30 mai 2017 de către boltitor

Activitățile sportive sistematice contribuie la modificări specifice ale sistemului cardiovascular, care sunt interpretate în medicina sportivă ca "inima de sport", ceea ce presupune activarea mecanismelor de adaptare fiziologică și remodelarea structurală a inimii.

Sindromul „inimii sportive” a fost descris pentru prima dată în 1899 de S. Henschen. El a comparat dimensiunile inimii schiorilor și ale persoanelor care duc un stil de viață sedentar și a dezvăluit extinderea cavităților miocardice la sportivi. Henschen a sugerat că acest fenomen este considerat normal la persoanele care exercită la intensitate mare și nu necesită tratament.

„Inima atletică” se caracterizează prin:

• o creștere a dimensiunii și volumului cavităților inimii,
• hipertrofia pereților ventriculului stâng,
• o creștere a masei miocardice cu menținerea funcției ventriculare sistolice și diastolice,
• posibila crestere a volumului si masei ventriculului drept.

dinamicȘi static

Cel mai adesea, atunci când exercițiul intens este oprit, dimensiunea cavităților și a pereților ventriculilor scade. Modificări caracteristice în activitatea inimii sistem vascular sportivii se dezvoltă după cel puţin 2 ani de regulat şi antrenament intensiv(antrenament de cel puțin 4 ore pe zi de 4-5 ori pe săptămână).

Toate tipurile de încărcături pot fi împărțite în dinamic(izotonic) și static(izometric). Sarcini dinamice sunt asociate cu modificări ritmice ale lungimii musculare și mișcări articulare cu tensiune intramusculară relativ scăzută. Modificările fiziologice ca răspuns la activitatea fizică dinamică includ o creștere a consumului de oxigen, o creștere a debitului cardiac, a ritmului cardiac, a volumului stroke, o creștere a tensiunii arteriale sistolice, o scădere a tensiunii arteriale diastolice, crestere moderata tensiunea arterială medie, precum și o scădere semnificativă a rezistenței periferice (rezistența totală a sistemului vascular la fluxul sanguin emis de inimă).

Facand sarcina statica tensiunea intramusculară fără modificări semnificative ale lungimii musculare și cu mișcări limitate în articulații crește brusc. Sarcinile statice determină o ușoară creștere a consumului de oxigen, a debitului cardiac și a frecvenței cardiace, nu modifică volumul și rezistența periferică, dar conduc la o creștere vizibilă a tensiunii arteriale sistolice, diastolice și medii (încărcare de presiune).

Majoritatea sporturilor conțin atât o componentă dinamică, cât și una statică. grad consum maxim oxigenul (% max. O2) și gradul de contracție musculară maximă (MVC), care sunt înregistrate în timpul competiției, pot fi criterii de împărțire în nivel scăzut, mediu și înalt componente dinamice și statice.

„Inima atletică” se caracterizează printr-o combinație dintre cele mai economice funcționări în repaus

Sportivii angajați în discipline cu predominanța componentei dinamice prezintă mai des o creștere a volumului camerelor cardiace și o îngroșare moderată a pereților (hipertrofie excentrică), în timp ce cu sarcini statice regulate există o creștere mai semnificativă a grosimii Pereții VS fără creștere în volum (hipertrofie concentrică).

Grosimea peretelui poate fi mai mare de 13 mm, maxim semnificație fiziologică considerat 16 mm. Hipertrofie mixtă LV este observată cu o combinație de componente dinamice și statice ridicate ale sarcinilor (de exemplu, ciclism). Posedă caracteristici unice pentru a se adapta la intens activitatea musculară, „inima atletică” se caracterizează printr-o combinație între cea mai economică funcționare în repaus și capacitatea de a atinge o funcție înaltă, extremă, sub sarcină.

Acest lucru determină particularitatea activității electrice a miocardului sportivului, care poate fi numită „remodelare electrofiziologică”.

Caracteristici ale ECG de repaus al sportivului

Modificările ECG-ului sportivului se bazează pe o predominanță pronunțată a funcției parasimpatice. sistem nervos. Fenomenele ECG care apar ca urmare a creșterii tonusului nervului vag pot fie masca tulburări grave de ritm, fie pot provoca o excludere nejustificată a unui sportiv din sport. Trebuie remarcat faptul că modelul ECG la un atlet este variabil și diferă atât de mult de ECG la non-sportivi, încât în ​​Statele Unite, efectuarea unei electrocardiograme în repaus la un sportiv nu este recomandată ca test de screening din cauza specificității scăzute. a acestei metode.

Bradicardie sinusala- cea mai frecventă constatare ECG la un atlet. O frecvență cardiacă mai mică de 60 pe minut este normală și servește adesea ca un indicator al bunei antrenamente a unui atlet în ceea ce privește rezistența cardiorespiratorie. Lucrările privind fiziologia sportului indică ritmul cardiac al unui atlet de la 30 la 50 pe minut. Există observații ale unui ședere cu bradicardie asimptomatică cu o frecvență cardiacă în repaus de 25 pe minut. Detectarea bradicardiei simptomatice la persoanele implicate în sport necesită excluderea patologiei organice ale inimii și o examinare suplimentară pentru a identifica posibile bradiaritmii care pun viața în pericol. Oprirea nodului sinusal și pauzele de ritm maxim asimptomatice de mai puțin de 3 secunde, conform ultimelor recomandări străine, sunt evenimente nesemnificative.

În absența simptomelor (sincopă, presincopă) și a patologiei morfologice a inimii, sportivului nu trebuie să i se prescrie restricții în competițiile sportive.

Aritmie sinusală caracteristică (respiratorie) a persoanelor tineriși crește în paralel cu creșterea antrenamentului sportivului. La 3,6% dintre sportivi a fost înregistrată o aritmie sinusală ascuțită cu o diferență de 0,60 s, care a dispărut pe fondul exercițiului.

Migrarea stimulatorului cardiac- o variantă a normei la un sportiv, dacă nu este însoțită de o frecvență cardiacă scăzută în prezența simptomelor. Acest fenomen încă provoacă îngrijorare nu numai în rândul medicilor generaliști, ci și în rândul medicilor de medicină sportivă și provoacă adesea excluderea din sport.

Bloc atrioventricular gradul I(Interval PQ mai mare de 0,20 s) observat în 2,2% sportivi sănătoși iar la 10–33% dintre sportivii de anduranță cardiorespiratori.

Bloc atrioventricular gradul II Mobitz 1 se observă la 40% dintre subiecții cu bloc atrioventricular de gradul I, dispare odată cu exercițiul și este adesea un semn al unui sportiv foarte antrenat. Trebuie remarcat faptul că blocul AV al etapei a 2-a. Mobitz 2 este un potențial marker al patologiei cardiace.

Disocierea atrioventriculară cu complexe nedilatate este, de asemenea, mai frecventă la sportivi, iar la efectuarea testelor funcționale, conductivitatea AV este restabilită la valori normale. Există sugestii că blocarea AV este o consecință a excesivă antrenament fizic, prin urmare este necesar să se efectueze examen complet pentru excepție.

Bloc de ramură dreapta incomplet sau încetinirea conducerii de-a lungul ramurii drepte a fasciculului este înregistrată la 50% dintre sportivii de anduranță sănătoși. Dacă complexul QRS se lărgește mai mult de 0,12 secunde sau dacă ramura stângă a fasciculului este blocată, este necesară o examinare suplimentară pentru a exclude afectarea organică a miocardului.

Sindromul de repolarizare ventriculară precoce(SRS), manifestată prin ridicarea punctului J și a segmentului ST, se observă la 8-9% dintre sportivi. Este necesar să se diferențieze SRR de modificările ECG în pericardita acută.

Segmentele ST și T se modifică. Denivelarea segmentului ST în combinație cu o undă T negativă în dreapta piept conduce adesea detectat la sportivii din rasa Negroid, mai rar la persoanele cu pielea deschisă și poate simula ischemia miocardică acută. Modificările de repolarizare în derivațiile precordiale stângi, inclusiv depresia ST, trebuie evaluate în diferite faze ciclu de pregătire, deoarece acestea pot indica faptul că sportivul are distrofie miocardică de suprasolicitare fizică (MSDD).

La sportivii sănătoși antrenați, ECG-ul poate înregistra unde înalte și ascuțite, netezite sau izoelectrice, prelungite sau bifazice, unde T inversate. În mod normal, în timpul efortului, amplitudinea undei T se modifică. Cu o bună adaptare la sarcină, amplitudinea undei T fie rămâne la nivelul inițial, fie chiar crește ușor. Dacă subiectul nu poate tolera sarcina dată, amplitudinea undei T începe să scadă. Astfel de schimbări devin cele mai sigure la un puls peste 150-160 bătăi/min.

Dacă hipotensiunea este detectată la un atlet, este necesar să se excludă natura patologică a acesteia.

Presiunea arterialăîn stare de repaus muscular la sportivi ar trebui să se încadreze în normele general acceptate. Limita superioară a normalului pentru presiunea sistolice la persoanele cu vârsta cuprinsă între 21 și 60 de ani este 140/90 mm Hg. Artă. În timpul lucrului fizic pe bicicletă ergometru, tensiunea arterială sistolică la niveluri de încărcare ridicată poate ajunge la 220-240 mm Hg. Artă. Adevărat presiunea diastolică aproape niciodată niciodată mai puțin de 50 mm Hg. Artă.

Așa-numitul „fenomen de ton fără sfârșit”, care apare adesea după încetarea sarcinilor intense pe termen scurt, este de fapt doar un fenomen auscultator. Dacă este prezent, măsurarea presiunii diastolice adevărate este pur și simplu dificilă, deoarece nu a fost niciodată valoare zero. La 10-19% dintre sportivii sănătoși, a fost detectată o scădere a tensiunii arteriale de 20 mmHg. Artă. Dacă hipotensiunea este detectată la un atlet, este necesar să se excludă natura patologică a acesteia. Trebuie amintit că există hipotensiune fiziologică de antrenament înalt, care este de natură tranzitorie și este detectată în perioadele de mare uniforma de sport.

Remodelarea structurală fiziologică a miocardului, caracteristică „cordului atletic”, trebuie diferențiată de cardiomiopatia hipertrofică (HCM). Diagnosticul diferențial este dificil în forma non-obstructivă a HCM, deoarece mulți sportivi încep să facă sport la o vârstă la care sunt detectate unele dintre simptomele HCM.

Există dovezi ale utilizării Dopplerografiei tisulare a inelului fibros (FA) al valvei mitrale (VM) pentru diagnostic diferentiat hipertrofia patologică a miocardului ventricularului stâng (LV) din fiziologic. La pacienții cu hipertrofie patologică, vitezele sistolice și diastolice precoce de mișcare ale VS FC sunt reduse, ceea ce nu se observă la sportivii cu hipertrofie fiziologică LV. O scădere a vitezei sistolice a mișcării VM FC mai mică de 9 cm/s este un marker foarte specific al hipertrofiei patologice ale VS.

Diagnostic: „Inima atleților” se face prin excluderea multor boli asociat cu un risc ridicat de dezvoltare a MSC (cardiopatie hipertrofică, cardiomiopatie dilatativă, displazie aritmogenă a ventriculului drept, miocardită, pericardită, ischemie miocardică).

Examinarea de screening a potențialilor sportivi

După cum arată experiența medicinei sportive din Europa și America, majoritatea cazurilor moarte subita ar fi putut fi prevenit prin diagnosticarea în timp util a bolii cardiace de bază. În aceste țări, toți sportivii începători (pentru majoritatea disciplinelor, vârsta de intrare) cariera profesionala are 12–14 ani) s-a decis efectuarea unui așa-numit examen de screening.

Având în vedere posibilitatea de a mai mult manifestare tardivă boli, examinarea trebuie repetată la fiecare 2 ani. De exemplu, în Italia, o serie de examinări medicale sunt împărțite în trei niveluri diferite, ducând la un certificat anual de eligibilitate pentru a concura.

Dacă un sportiv trece cu succes examenul de primul nivel, i se permite să concureze; dacă nu, atunci el continuă să fie examinat până când se face un diagnostic precis și se stabilește gradul de risc, ținând cont de specificul tipului de încărcare sportivă. . Abia atunci i se permite sau nu să concureze.

Principiile diagnosticului diferențial al modificărilor fiziologice și patologice:

1. Absența simptomelor clinice caracteristice, cum ar fi sindrom de durere, oboseală crescută, sincopă și presincopă etc.

2. Absența modificărilor patologice în timpul ecocardiografiei (EchoCG), precum hipokinezia peretelui, hipertrofia septului interventricular etc.

3. Absența dinamicii caracteristice patologiei suspectate la utilizarea testelor de diagnostic, inclusiv a testelor de stres (test cu atropină, ECG de stres, ecocardiografie de stres etc.).

Trebuie remarcat faptul că în timpul testării de sarcină este important să se înregistreze parametrii nu numai în timpul încărcării, ci și în perioada de recuperare imediată (de preferință cel puțin 10 minute după încărcare).

4. Absența dinamicii patologice vizibile a ECG în timpul monitorizării pe termen lung a sportivului în diferite faze ale ciclului de antrenament.

În prezent sportul devine din ce în ce mai tânăr. La vârsta de 13-15 ani, unii copii devin sportivi de înaltă profesie. Întrebarea principală care determină prognosticul aritmiilor cardiace la sportivi: „există o legătură între aritmie și sport” (aritmiile au apărut în timpul sportului sau înainte de începerea unei cariere sportive?) rămâne deschisă.

Potrivit multor autori, 50% dintre copiii implicați în sport au adesea schimbări semnificative sistemul cardiovascular, care nu se încadrează în „inima atletică” fiziologică și ar trebui să facă obiectul unei supravegheri medicale atente. În primul rând, este necesară o selecție atentă a copiilor pentru sport.

Igienizarea focarelor de infecție cronică, aderarea la o rutină zilnică și o bună nutriție joacă un rol important.

Contraindicații ale sportului la copii:

• toate bolile somatice cronice;
• focare de infectie cronica (amigdalita cronica, adenoidita, sinuzita, parodontita);
• defecte cardiace congenitale și dobândite;
• valva prolapsează 2 și 3 grade;
• istoric de cardită;
• tulburări de ritm cardiac și de conducere;
• anomalii congenitale ale sistemului de conducere cardiacă (sindroame WPW, interval PQ scurt, interval QT prelungit, sindrom de repolarizare ventriculară precoce);
• distonie vegetativ-vasculară cu evoluție de criză, în special copiii cu simpaticotonie.
• varsta pana la 6 ani (la copii prescolari predomina reglarea simpatica a sistemului cardiovascular, deci se adapteaza mai putin la sarcinile grele).

un atlet de nivel înalt este un individ unic și o excepție în mulți parametri fiziologici

Nu este nevoie să tratezi „inima atletică”. Problema nutriției este foarte importantă pentru tinerii sportivi. Alimentația trebuie să fie rațională, suficient de bogată în calorii, bogată în proteine, minerale și vitamine. Dieta trebuie să includă carne și produse din pește, brânză de vaci, legume, fructe, sucuri. Rutina zilnică nu este mai puțin importantă; somnul trebuie să dureze 8-9 ore pe zi. Nicotina și alcoolul sunt contraindicate.

Sportivii în activitățile lor profesionale sunt expuși la suprasolicitare fizică și emoțională, leziuni, care, dacă nu sistem organizatîngrijirea medicală nu poate decât să aibă un impact negativ asupra nivelului lor de sănătate. Aceasta necesită o revizuire serioasă a abordărilor profesionale pentru rezolvarea a numeroase probleme specifice medicinei sportive. Este dificil să se determine limitele normative ale parametrilor fiziologici în rândul sportivilor de înaltă clasă.

Principala problemă este că un sportiv de nivel înalt este un individ unic și o excepție în mulți parametri fiziologici, ceea ce îi permite să obțină rezultate care nu sunt realizabile de către indivizii din populația generală. Toate acestea dictează necesitatea unei abordări individuale a unui medic pentru fiecare sportiv.

Rezumat bazat pe „antrenamentul de ritm cardiac, lactat și anduranță” (Jansen Peter)

Inima este o pompă musculară. Pe măsură ce inima se contractă, împinge sângele în artere. În repaus, inima pompează 4 până la 5 litri de sânge pe minut. Sângele transportă oxigenul și substanțele nutritive către organe și mușchi și furnizează produse reziduale către rinichi și ficat.

Structura inimii

Inima este formată din două jumătăți - stânga și dreapta. Fiecare jumătate are un atriu și un ventricul (diagrama 5.1). Artera din ventriculul drept duce la plămâni și se numește artera pulmonară. Artera din ventriculul stâng duce la corp și se numește aortă. Atriile și ventriculele, ventriculele și arterele, sunt separate de valve care împiedică curgerea sângelui înapoi.

Sub influența impulsurilor electrice din nodul sinusal, inima se contractă: mai întâi atriul, apoi ventriculul. Sângele este împins în aortă și se răspândește în tot corpul. În repaus, inima unei persoane neantrenate se contractă de 60-70 de ori pe minut. Sub sarcină, numărul de bătăi ale inimii poate crește la 160-220, în funcție de vârstă.

După trecerea prin circulația sistemică, sângele revine în atriul drept. În repaus, sângele returnat este saturat în proporție de 75% cu oxigen, iar în timpul exercițiilor intense este de doar 20%. Din atriul drept, sângele intră în ventriculul drept și apoi în artera pulmonară. În plămâni, sângele este eliberat de dioxid de carbon și saturat cu oxigen. Sângele oxigenat este trimis în atriul stâng și apoi în ventriculul stâng, din care este împins în aortă și distribuit în tot corpul. Pentru a efectua o astfel de muncă grea, inima însăși are nevoie de sânge, care curge către ea printr-un sistem de artere. Aceste artere se numesc artere coronare.

Schema 5.1. Structura inimii.

Efectele benefice ale exercițiilor fizice asupra sistemului cardiovascular

Sportul oferă efecte pozitive asupra sănătății umane. Cantitatea de grăsime din organism scade, ceea ce reduce riscul de obezitate. Nivelul colesterolului și al trigliceridelor totale din sânge scade, iar proporția de colesterol HDL (high-density lipoprotein) crește. Colesterolul HDL are potențialul de a lupta împotriva bolilor cardiovasculare. Densitatea capilarelor din mușchiul inimii crește și presiunea arterială scade. Exercitiile fizice combinate cu dieta are efect benefic pentru pacientii diabetici. Oamenilor care fac sport le este mai ușor să facă față situatii stresante, deoarece activitatea fizică ameliorează tensiunea nervoasă. Astfel, exercițiile fizice regulate îmbunătățesc calitatea vieții unei persoane.

Lipsa activității fizice este considerată unul dintre factorii de risc pentru bolile cardiovasculare. Adulții tineri sănătoși au experimentat o scădere cu 10-15% a funcției cardiace după o perioadă odihna la pat. Cea mai mare scădere a funcției cardiace a fost observată la subiecții care au avut cel mai mult performanta ridicata consumul maxim de oxigen (MOC) înainte de începerea studiului.

Lipsa exercițiilor fizice combinată cu excesul de greutate este o problemă majoră în țările occidentale. Dacă sunteți supraponderal, riscul de deces din cauza bolilor cardiovasculare crește de 2,5 ori. O cauză importantă a obezității morbide este lipsa de activitate fizică. Trei cele mai multe factori importanți Riscurile de atac de cord includ fumatul, hipertensiunea arterială și colesterolul crescut. Când toți cei trei factori sunt prezenți, probabilitatea unei persoane de a avea un atac de cord crește de 5 ori.

Femeile sunt mai puțin predispuse decât bărbații să dezvolte probleme cardiace acute în timpul sau câteva ore după efort. Femeile de vârstă mijlocie sunt mai puțin susceptibile de a suferi atacuri de cord decât bărbații de aceeași vârstă. Acest lucru se datorează faptului că nivelul de colesterol HDL la femei, datorită hormonului feminin estrogen, este cu 25% mai mare decât la bărbați. În plus, femeile fumează mult mai puțin. Exercițiile fizice au un efect pozitiv asupra concentrației de colesterol HDL, deoarece de fapt reduce greutatea corporală și te face să te lași de fumat. Pentru fiecare creștere cu 1 mg/dL a HDL în sânge, riscul de boală coronariană scade cu 2-3%.

În ultimele decenii, a devenit clar că sporturile intense de anduranță nu au un efect dăunător asupra inimii. Cu exerciții fizice regulate, inima se adaptează la sarcini grele și funcționează mai eficient în timpul efortului fizic intens.

Cu exerciții fizice regulate, cavitățile inimii devin mai mari, iar pereții musculari devin mai groși, permițând inimii să pompeze mai mult sânge pe bătaie. O inimă care a suferit astfel de schimbări adaptative este numită „atletică”. „Inima atleților” este un fenomen de adaptare fiziologică normală la activitatea fizică regulată, deși anterior era considerată o patologie.

AVC și debitul cardiac

U oameni normali inima bate mai repede în timpul activității fizice. La sportivi, sub aceeași sarcină, inima bate mai rar, dar mai puternic, ceea ce este asociat cu volumul (capacitatea) mare al ventriculului stâng, care este capabil să împingă semnificativ mai mult sânge în aortă într-o singură bătaie (volumul accidental, SV). Astfel, doar prin creșterea capacității ventriculului stâng, ritmul cardiac scade semnificativ.

Volumul cardiac pe minut (MCV) este o valoare care indică cantitatea de sânge pompată de inimă pe minut. MOS se calculează prin următoarea formulă: MVR = SV x HR, unde MVR este volumul de sânge în mililitri pompat de inimă pe minut, SV este volumul vascular cerebral și HR este ritmul cardiac, măsurat în bătăi ale inimii pe minut.

SV este mai mare la bărbați decât la femei. MVR la bărbați este cu 10-20% mai mare decât la femei, în ciuda aceluiași HRmax. Sub influența antrenamentului, mărimea inimii femeilor crește și, odată cu acestea, crește și volumul accidentului vascular cerebral, dar diferența dintre bărbați și femei nu este complet compensată de antrenament.

La mutarea din pozitie orizontala corp într-un volum vertical al inimii scade, iar performanța scade. Poziția înclinată a bicicliștilor nu numai că îmbunătățește aerodinamica, dar crește și volumul de inimii. Când se efectuează un test maxim pe un ergometru de bicicletă, ritmul cardiac scade adesea pe măsură ce persoana se aplecă înainte până la ghidon.

Tabelul 6.1 compară parametrii funcționali ai inimii unei persoane obișnuite și ai unui sportiv. Tabelul arată cât de mari pot fi schimbările adaptative cauzate de sarcinile obișnuite.

Tabelul 6.1 Comparația indicatorilor funcționali ai inimii unei persoane obișnuite și a unui sportiv

Inima sportivă

Transportul oxigenului către mușchii care lucrează este unul dintre factorii decisivi care determină capacitatea unei persoane de a efectua un lucru muscular greu. Pentru a oxida carbohidrații și acizii grași, mușchii trebuie să primească cantitate suficientă oxigen. Sub influența antrenamentului, capacitatea aerobă a mușchilor crește - aceștia absorb mai mult oxigen și, prin urmare, produc mai multă energie.

Sistemul cardiovascular joacă un rol important în furnizarea de oxigen mușchilor care lucrează. Sub influența prelungită exercitii aerobice Inima atletului suferă unele modificări, care includ, în special, o creștere a dimensiunii inimii. Creșterea volumului cardiac este o adaptare fiziologică? Se vorbește mult despre asta. Unii cercetători cred că munca lungă și obositoare poate provoca leziuni severe ale mușchiului inimii în cel mai scurt timp posibil. În secolul al XIX-lea, exista credința că speranța medie de viață a sportivilor este mai scurtă decât cea a oamenilor obișnuiți.

Chiar și în anii 50 ai secolului nostru, oamenii de știință au scris că o inimă atletică este o inimă „bolnavă”. Pe măsură ce cunoștințele despre inima atletică s-au îmbunătățit, a devenit evident că modificările inimii ca răspuns la activitatea fizică sunt aproape întotdeauna de natură fiziologică și nu au nimic de-a face cu bolile cardiovasculare. Datorită noilor metode de cercetare, și în special ecocardiografiei, înțelegerea esenței problemei este în creștere. Dar multe întrebări rămân încă nerezolvate, în principal din cauza faptului că nu este întotdeauna posibil să distingem imediat între o inimă atletică și o inimă mărită din cauza bolii. Concluziile grăbite și neplăcute ale medicilor atribuie mulți sportivi sănătoși pacienților cu patologie cardiacă. Tocmai din acest motiv Acest subiect, deși specializat, este discutat în această carte.

Modificări care apar în sistemul cardiovascular sub influența antrenamentului de rezistență

Când te angajezi în sporturi de anduranță, MOC crește. Pentru bicicliștii antrenați, valoarea maximă a MVR este de aproximativ 35 l de sânge pe minut, pentru bicicliștii neantrenați este de doar 20 l/min. În sporturile de anduranță, inima trebuie să facă față unui volum mare de sânge care vine, ceea ce înseamnă supraîncărcare cronică de volum.

O altă schimbare notabilă asociată cu antrenamentul este scăderea ritmului cardiac dimineață. La sportivii bine antrenați, o frecvență cardiacă dimineață mai mică de 30 de bătăi/min nu este neobișnuită. Scăderea ritmului cardiac dimineață are loc sub influența sistemului nervos autonom. Sistemul nervos autonom este format din două părți - simpatic și parasimpatic. În circumstanțe normale, se menține un anumit echilibru între aceste părți. Sub influența antrenamentului de rezistență, începe să domine partea parasimpatică a sistemului nervos, care afectează nervul vag, nervul care controlează ritmul inimii. În ciuda scăderii ritmului cardiac în repaus, ritmul cardiac maxim la sportivii bine antrenați rămâne neschimbat sau scade ușor.

Sub influența antrenamentului de anduranță, inima crește treptat în dimensiune. Din cauza supraîncărcării cronice, crește și volumul ventriculului stâng. Grosimea septului (peretele care separă ventriculul stâng și cel drept) și grosimea de zidul din spate ventriculul stâng, care contribuie la tensiune maxima pereții inimii. Un ventricul stâng mare, volum mare și ritm cardiac scăzut rezultă din antrenament regulat pentru rezistenta.

Anomalii ECG

Pe ECG, puteți observa o mărire a ventriculului stâng, care este mult mai des observată la sportivii de anduranță decât la sportivii de forță. Pe ECG puteți vedea blocarea incompletă a piciorului drept al fasciculului de gips, care este o consecință a creșterii masa musculara la vârful inimii. 10% dintre sportivii de anduranță au abateri în segmentul ST (segment pe cardiogramă).

Nu există o explicație pentru acest fenomen, dar majoritatea experților sunt înclinați să creadă că aceste abateri nu sunt un semn de disfuncție a mușchiului inimii. Pe parcursul fizică ușoară sarcinile de deformare din segmentul ST dispar complet. La pacienții cu patologie cardiacă, abaterile în timpul efortului devin și mai pronunțate.

Anomaliile ECG de repaus găsite în boala cardiacă a atletului nu pot fi deseori diferențiate de un atac de cord acut. Dacă cardiologul care citește cardiograma nu știe că persoana respectivă este un atlet, va face imediat o presupunere că are un fel de tulburare cardiacă sau că a avut un infarct. Datorită deciziilor pripite și necugetate, mulți sportivi se transformă din oameni sănătoși în oameni grav bolnavi.

La sportivii de anduranță bine antrenați, peretele muscular al ventriculului stâng poate atinge o grosime de 13 mm. O grosime a peretelui mai mare de 13 mm este un semn de mărire patologică a inimii. La sportivii de anduranță, există o relație normală între masa musculară și volumul cardiac (adică raportul dintre masă și volum este normal). U sportivi de forță crește doar masa musculară a ventriculului - cu 30-70%, ceea ce înseamnă că crește și raportul dintre masă și volum.

Dacă exercițiul continuă pentru o perioadă lungă de timp, inima încetează să se mărească. Aparent, inima are un fel de mecanism de protecție încorporat împotriva supraîncărcării. Mai sunt încă multe cercetări de făcut pentru a determina efectul exercițiilor aerobice pe termen lung asupra corpului sportivului. În opinia mea personală, orice activitate fizică extremă, cum ar fi cea experimentată de bicicliști la Turul Franței, este dăunătoare inimii atletului.

La sfârșitul carierei sale, inima unui atlet rămâne la fel de mare. S-ar putea să se micșoreze puțin, dar nu va deveni niciodată o inimă obișnuită. Nu există niciun indiciu că persoanele cu inimă atletică au mai multe probleme cu inima mai târziu în viață decât cei care nu au făcut niciodată exerciții fizice.

O inimă atletică mărită este o adaptare fiziologică normală a corpului, cu toate acestea, multe întrebări referitoare la inima atletică rămân încă fără răspuns. Încă nu este clar, de exemplu, de ce nu toți sportivii dezvoltă o inimă sportivă. Sportivii antrenați care nu au o inimă sportivă arată aceleași rezultate ridicate ca și cei care o au. Foarte puțini bicicliști de drum au o inimă de curse. Poate că dezvoltarea unei inimi atletice depinde de predispoziție și de factori ereditari.

Trăsături distinctive ale unei inimi sportive

• Ritmul cardiac scăzut.
• Suflu cardiac (în 40% din cazuri).
• Creșterea volumului inimii.

Următoarele anomalii pot fi detectate pe cardiogramă (ECG):

• Bradicardia este o frecvență cardiacă foarte scăzută în repaus, de până la 25 de bătăi/min.
• Aritmie sigură (încălcare ritm cardiac); apare în 60% din cazuri.
• Fibrilația atrială – perioade încălcare periculoasă ritm. Aceste perioade apar în cele mai neașteptate momente, îngreunând foarte mult diagnosticul.
• Blocul cardiac. În 10% din cazuri apare blocul arteriovenos de gradul I sau II de tip Wenckebach, cauzat de ritmul cardiac scăzut în repaus. Tulburările de conducere sunt strâns legate de intensitatea antrenamentului și dispar după încetarea exercițiului.

Practicarea sportului ne permite să creștem antrenamentul funcțional al corpului nostru, să îmbunătățim performanța organelor interne, să creștem stabilitatea psihologică și adaptarea la factorii de stres. Sportivii profesioniști trăiesc prin sport, încercând să cucerească din ce în ce mai multe înălțimi, atingând cele mai mari realizări. Sporturile amatoare necesită, de asemenea, dedicare completă; pentru a obține rezultate semnificative, sportivii trebuie să-și schimbe complet dieta, rutina zilnică și să renunțe la multe dintre „farmecele vieții”.

Activitatea fizică constantă afectează, fără îndoială, anatomia și fiziologia organelor interne, în primul rând sistemul cardiovascular. În timpul antrenamentului sportiv, inima este expusă sarcini crescute. Pentru a asigura munca musculară, este necesar un flux constant de sânge arterial pentru a furniza mușchilor oxigen și nutrienți; în plus, aportul intensiv de sânge asigură eliminarea simultană a produselor dăunătoare, cum ar fi acidul lactic și dioxidul de carbon. Este clar că ce antrenament mai intens, cu cât este mai mare sarcina asupra miocardului: o creștere a vitezei fluxului sanguin are loc prin creșterea frecvenței cardiace și o creștere a volumului de sânge ejectat de ventriculi.

Inima atleților este adaptată pentru a performa grozav munca fizica. Un regim corect selectat și un antrenament sistematic gândit metodic întăresc activitatea mușchiului inimii, dezvoltându-i mecanismele de rezervă, care sunt, fără îndoială, grozave. Miocardul răspunde la o sarcină crescută prin creșterea volumului și forța de ejectare și creșterea ritmului cardiac. După terminare antrenament sportiv toți indicatorii funcționali ai sistemului cardiovascular revin curând la normal. O persoană obișnuită neantrenată după crestere usoara activitate fizică, simte că inima îi bate mai repede. Din această cauză, nu poate efectua exerciții pentru o lungă perioadă de timp, deoarece miocardul său „nu știe cum” să lucreze mult timp într-un mod intensiv și oboseala se instalează rapid. Prin urmare, la oameni neantrenați după terminare exerciții sportive inima continuă să se contracte frecvent și nu revine la starea inițială mult timp.

Boli cardiovasculare tipice sportivilor

Astăzi sporturi profesioniste nu este considerat unic util: este important să se evalueze în mod adecvat intensitatea activității fizice și modul de distribuție a acesteia în timp. Oamenii care se antrenează destul de intens nu se străduiesc pentru beneficii pentru sănătate, ci pentru a obține rezultate sportive. Sistemul cardiovascular are capacități de rezervă excepționale, ceea ce este confirmat de recordurile sportivilor din diverse sporturi: alergare pe distanțe lungi, curse de ciclism de mai multe zile, înot pe distanțe lungi, schi și patinaj viteză etc.

Cu toate acestea, în istoria sportului mondial nu există cazuri rare moartea subită a sportivilor profesioniști care în exterior părea complet sănătos. Termenul de moarte subită în sport înseamnă apariția morții direct în acest proces încărcături sportive sau în 24 de ore din momentul în care au apărut primele semnale care au dus la încetarea exercițiu fizic.

Adesea, sportivii nici măcar nu bănuiesc că ar putea avea vreo boală de inimă. Pericolul este că în primele etape, patologia cardiovasculară se poate manifesta doar ca o ușoară stare de rău sau o scădere a performanței atletice.

Cel mai adesea, sportivii se confruntă cu următoarele probleme:

1. Scăderea contractilității miocardice.
Înainte de etapa de contracție, mușchiul inimii se întinde, umplându-se cu sânge care intră în miocard, iar cu cât volumul acestuia este mai mare, cu atât contracția ulterioară este mai intensă. Intensitatea contracției nu crește la infinit, este maximă cu condiția ca mușchiul să fie întins cu cel mult 35%; întinderea mai mare, dimpotrivă, duce la o slăbire treptată a forței de contracție.

2. Scăderea tensiunii arteriale.
Pentru a asigura o creștere a vitezei fluxului sanguin în timpul activității fizice, arterele se dilată. În același timp, se îmbunătățește mișcarea sângelui prin vene - strângerea lor din exterior favorizează mișcarea sângelui spre presiune scăzută. Fluxul sanguin unidirecțional în vene este posibil datorită prezenței valvelor în ele. Aceste modificări adaptive asigură un flux sanguin crescut la miocard și extinderea secțiunilor acestuia.

3. Hipertrofia mușchiului inimii.
Un nivel crescut constant de presiune intracardiacă provoacă dezvoltarea hipertrofiei. În primul rând, este activată sinteza proteinei contractile, ceea ce determină o creștere a masei mușchiului inimii. În timp, hipertrofia devine mecanismul principal de adaptare la activitatea fizică. Hipertrofia severă duce la pierderea capacității miocardului de a se relaxa complet, prin urmare volumul atriilor crește, ceea ce provoacă apariția aritmiei.

4. Cardiomiopatie.
La sportivii profesioniști cu cardiomiopatie, dimensiunea tuturor părților inimii și grosimea pereților inimii devin treptat asimetrice. Mușchiul inimii își pierde capacitatea de a pompa sânge în mod eficient.

Printre principalele cauze ale bolilor cardiovasculare la sportivi se numără:

• supraantrenament;
• intoxicație din focare de infecție cronică;
• scăderea reactivității imune a organismului;
• dezechilibru Sistemul endocrin;
• hipertensiune arterială și șoc.

Cum îți poți monitoriza sănătatea inimii când faci sport?

1. Test de sânge biochimic.
De obicei, un test de sânge biochimic constă în determinarea diferiților parametri care reflectă starea metabolismului carbohidraților, lipidelor și proteinelor, precum și activitatea principalelor enzime cheie din serul sanguin. Pe baza modificărilor spectrului proteic al serului și a activității, de exemplu, a enzimelor precum ALT și AST, este posibil să se presupună dezvoltarea anumitor tulburări cardiovasculare, în special infarctul miocardic.

2. Teste funcționale.
Aceste teste sunt necesare pentru evaluarea rezervei funcționale și a stării sistemului cardiovascular în condițiile efectuării anumitor tipuri de activitate fizică. Astăzi sunt mai frecvente testele de stres cu activitate fizică dozată, a căror intensitate poate fi modificată în funcție de obiectivele testului.

3. Ecocardiografie.
Ecocardiografia este un studiu cu ultrasunete complet al miocardului și vaselor mari, constând din moduri de scanare uni, bidimensionale și tridimensionale, un studiu complet al fluxului sanguin în vase. Această metodă face posibilă obținerea unei imagini tridimensionale a inimii, care permite o evaluare foarte precisă a volumului, masei și funcției contractile a mușchiului inimii.

4. Electrocardiografie.
Electrocardiografia este considerată o metodă de diagnostic indispensabilă pentru identificarea tulburărilor sistemului de conducere al inimii, a hipertrofiei părților sale, a tulburărilor de ritm cardiac, a apariției leziunilor ischemice și a probabilității de a dezvolta un atac de cord.
Adesea, în timpul competițiilor, există o încetinire semnificativă a ritmului cardiac, ceea ce arată un nivel destul de ridicat de fitness miocardic, în plus, sunt posibile diverse anomalii care nu sunt normale.Toate cele de mai sus indică necesitatea unei monitorizări cardiace cuprinzătoare regulate înainte, în timpul și după antrenamentele sau competiţiile sportivilor.

5. Monitorizare ECG zilnică.
O atenție deosebită trebuie acordată examinărilor în perioada de pregatireși între antrenamentele din timpul zilei. Deoarece, atunci când sunt identificate abateri în funcționarea sistemului cardiovascular, este indicat să se efectueze o corecție în timp util în procesul de antrenament și să se introducă un set de măsuri de restaurare și medicamente. Desigur, există o serie de probleme asociate în primul rând cu insuficiența echipamentelor mobile de diagnosticare și lipsa unei pregătiri speciale a lucrătorilor medicali.

Astăzi, serviciul poate oferi o asistență neprețuită sportivilor, antrenorilor și echipelor, atât înainte de antrenament, pentru a nu vă face rău, cât și după activitatea fizică pentru a evalua performanța miocardului.

Utilizarea CardiRu și Cardiovisor de către sportivi și echipe.

O dezvoltare inovatoare - dispozitivul Cardiovisor și dispozitivul CardiRu (orientat către utilizatorul casnic), sunt concepute destul de simplu: electrozi - laptop - Internet, prin urmare au mobilitatea necesară. Diagnosticul se efectuează în poziție șezând și durează aproximativ 30-40 de secunde, sportivul nici măcar nu își scoate uniforma. Imediat după examinare medic sportiv primește o concluzie automată, care ajută la luarea unei decizii în timp util cu privire la admiterea sportivului la antrenament sau competiție. Disponibilitatea și timpul minim de diagnosticare fac posibilă în orice situație examinarea întregii echipe înainte de antrenament sau competiție. Informațiile obținute servesc ca bază care este utilizată în cazul apariției unor afecțiuni cardiace. După o competiție, exercițiu fizic sau antrenament, o examinare de control repetată face posibilă evaluarea stării mușchiului inimii și a modului în care acesta a răspuns la activitatea fizică propusă. Site-ul de service poate oferi o asistență neprețuită profesionistului medical al unei echipe sau al sportivului; îl va ajuta pe antrenor să prezică volumul total de încărcături sau sarcini individuale pentru fiecare membru al echipei, pe baza nu numai pe propria experiență și sentimente, ci și pe rezultatele obiective. de studierea stării fiziologice a miocardului obţinută cu ajutorul unui cardiovizor.

Deja astăzi, versiunea profesională a Cardiovisorului este utilizată pe scară largă de către sportivi și echipe. De exemplu, Stelele au fost examinate pe un Cardiovisor fotbal intern chiar pe margine loc de joaca ca parte a campaniei „Verifică-ți inima”.

Organizarea monitorizării stării sistemului cardiovascular al sportivilor înainte de competiții importante permite nu numai obținerea de rezultate ridicate fără a compromite sănătatea, ci și salvarea vieților sportivilor.

La lista publicațiilor

Nu este un secret pentru nimeni că inima unui atlet este diferită de inima unei persoane obișnuite. În loc de 50-70 ml pe contracție, „pompează” până la 200 ml, iar în loc să elibereze aproximativ 5 litri pe minut (normal pentru stare calmă oameni obișnuiți) „pompa” sportivă este capabilă să pompeze până la 40 de litri pe minut (la o frecvență cardiacă de 190-200).

Cine poate cunoaște atât inima atletică, cât și cel specializat în acest organ? Smolensky A.V., doctor în științe medicale, profesor, academician al Academiei Ruse de Științe ale Naturii, director al Institutului de Cercetare a Medicinei Sportive al Universității de Stat de Cultură Fizică din Rusia.

Dacă aceste numere nu vă oferă o idee clară despre ceea ce poate face inima atletică, încercați să vă imaginați patru găleți care trebuie golite sau reumplute în doar un minut! Estimați cât timp va dura acest lucru dacă folosiți un robinet obișnuit de apă. Ești impresionat acum?

Adaptarea este principalul cuvânt sportiv.

După cum știți, sarcina oricărui antrenament este de a iniția adaptări în organism. Inima, ca orice altceva, se adaptează la sarcini grele. Aceste adaptări pot fi purtate caracter diferit, dar cel mai adesea sunt asociate cu hipertrofia (creștere în dimensiune) a ventriculului stâng. Mulți oameni știu despre două tipuri de hipertrofie, care pentru simplitate se numesc L-hipertrofie (creștere a volumului intern) și D-hipertrofie (creștere a grosimii peretelui). De fapt, există trei tipuri posibile de modificări ale inimii asociate cu sarcini mari: hipertrofie concentrică, hipertrofie excentrică și remodelare concentrică (vezi figura și tabelul).

Fiecare dintre aceste tipuri de modificări corespunde propriului set de semne care disting inima schimbată de organul unei persoane sănătoase obișnuite (nu un atlet). Primele două tipuri de modificări, ca să spunem așa, sunt normale, dar al treilea tip este rău.

Cu toate acestea, caracterizând astfel diferite tipuri de modificări, trebuie remarcat faptul că orice hipertrofie ventriculară stângă a LVH este considerată de medicina modernă ca un factor de risc independent pentru apariția patologiilor care se pot manifesta odată cu vârsta. Prin urmare, se spune adesea că, odată ce o persoană și-a format o inimă sportivă, ar trebui să continue să facă sport cel puțin într-o anumită formă de-a lungul vieții. Atâta timp cât se menține o formă normală de sport, probabilitatea apariției problemelor este scăzută (dimpotrivă, om de sport mai sanatos). Cu toate acestea, atunci când vă mutați în stil de viata sedentar Viața crește probabilitatea problemelor, dintre care cea mai frecventă este hipertensiunea arterială. Și de-a lungul anilor poate da naștere unui întreg grup de boli secundare.

De ce mor sportivii?

Încercând să justifice că sportul profesionist este dăunător sănătății, exemple de decese în rândul sportivilor activi sunt adesea citate ca dovezi, fără a preciza cauzele acestora. Se pare că, din moment ce o persoană a făcut sport, asta înseamnă că a murit din cauza asta.

Între timp există statistici care indică în mod obiectiv cauzele deceselor în sport. Deci, în diagramă vedem, că principala cauză a unor astfel de decese este o boală care are cauze genetice: cardiomiopatie hipertrofică (abreviată ca HCM). Reprezintă 36% din toate decesele cunoscute în sport. Aceasta este una dintre puținele boli pentru care exercițiile fizice sunt strict contraindicate. Pentru a detecta în mod fiabil HCM, este necesar să se preleveze o probă de țesut cardiac pentru analiză. Cu toate acestea, există o serie de semne dezvăluite prin analiza simultană a ECG și EchoCG, care fac posibilă efectuarea unui diagnostic preliminar și prescrierea unei proceduri de control neplăcute pentru a o confirma. Prevalența HCM în populație este de aproximativ două cazuri la 1000 de persoane. Aceasta înseamnă că fiecare cinci sute de persoană nu se poate implica serios în sport, ci doar în educație fizică.

Alte 17% din totalul deceselor sportive sunt cauzate de anomalii ale arterelor coronare. Este, de asemenea, o boală ereditară, care este larg răspândită, de exemplu, în anumite regiuni ale Italiei. Acest lucru este foarte rar în Rusia.

Dacă te uiți mai departe prin această listă, vei observa asta majoritatea deceselor sunt legate de unul sau altul boli ereditare , și doar un număr mic dintre ele sunt asociate cu activități sportive și chiar și atunci, în primul rând, nu cu sarcini grele, ci cu căi diferiteîmbunătățirea performanței. Tradus din medical curat în colocvial: „Nu este nevoie să dopați sau să manipulați sângele”.

Separat, este de menționat rata mortalității copiilor și adolescenților în timpul sportului. Cel mai mare număr de astfel de decese sunt asociate (din nou) NU cu stres ridicat, ci cu comoție toracic. Este o zdruncinare a inimii sau o lovitură pentru cufăr- cel mai frecvent motiv mortalitatea infantilă în sport. Acesta este riscul oricărei activități sporite în care se pot obține efectele traumatice descrise: cădere, ciocnire cu obstacole etc.

Recuperare insuficientă și supraantrenament.

Să continuăm să vorbim despre inimă. Recuperarea insuficientă a sportivilor în timpul procesului de antrenament duce foarte adesea la supraantrenament. Există mai mult decât suficiente semne prin care această afecțiune poate fi identificată - orice medic care lucrează cu sportivi le va determina cu exactitate. Și sportivii calificați înșiși știu despre metodele de control existente.

Supraantrenamentul cauzează perturbarea adaptărilor pe termen lung (pentru care sportivul se antrenează). În cele mai severe cazuri, acest lucru duce în continuare la tulburări neuroendocrine și suprasolicitare nervoasă, apoi la tulburări ale funcției organelor și leziuni primare de stres la nivelul miocardului. Într-un cuvânt, nu este o glumă!

Cele mai frecvente cauze ale supraantrenamentului sunt:
— creșterea săptămânală a încărcăturilor cu peste 10 %,
- creșterea duratei perioadei de exerciții intense la 3 săptămâni sau mai mult,
- includerea a mai mult de un tip de muncă intensivă de dezvoltare într-o sesiune de antrenament,
- recuperare insuficientă între sesiunile de antrenament de dezvoltare,
— specializarea timpurie în sportul copiilor.

Semne primare de autocontrol: tulburări de somn și apetit, creșterea pulsului de repaus, apatie, modificări ale tensiunii arteriale normale, scăderea libidoului. Metode de control medical - bazate pe analize de sânge cu evaluarea nivelului hormonal.

Monitorizarea stării inimii.

Sub sarcini deosebit de grele tipice sporturilor profesionale, aproape toți sportivii de nivel înalt au anumite modificări ale miocardului. Aceste modificări pot fi atât fiziologice (un rezultat normal al adaptării), cât și patologice (boli, inclusiv cele ereditare). Merită să ne amintim de unde am început: hipertrofia ventriculară stângă este considerată de medicina modernă ca un factor de risc independent. Cu toate acestea, această hipertrofie, așa cum ne amintim, poate fi diferită: cel mai adesea este normală, dar uneori este „rău”.

Luând în considerare astfel de riscuri, ar trebui considerată extrem de importantă monitorizarea periodică a stării inimii și, dacă există cea mai mică suspiciune de anomalii grave, efectuați o examinare mai detaliată. Acest lucru este deosebit de important după ce suferiți de boli „asemănătoare gripei” (după care probabilitatea de complicații cardiace este foarte mare) sau când este detectată o aritmie nerezonabilă. Ambele miros a miocardită (inflamație a miocardului).

Sportivii diagnosticați cu miocardită ar trebui suspendați de la antrenament până la șase luni, indiferent cât de îngrozitoare ar părea această sentință. Concluzia că antrenamentul poate fi continuat se face numai pe baza unei examinări cuprinzătoare a inimii, care va arăta că nu au fost detectate anomalii semnificative clinic.

Sport pe viață.

Modificările inimii asociate sporturilor profesionale, în unele cazuri (mai ales în sporturile de forță) duc la faptul că până la vârsta mijlocie sau înaintată (după încheierea unei cariere sportive) oamenii se confruntă cu problema hipertensiunii arteriale. Destul de des în astfel de cazuri unul dintre moduri eficiente Modul de combatere a bolii este revenirea la sport, dar într-o manieră blândă. Prin urmare, mulți sportivi de forță (unde aceste probleme sunt cele mai acute) continuă să meargă la sală la 50 și 60 de ani. Desigur, fără stresul pe care și l-au permis în timpul activităților sportive profesionale.

Informațiile de mai jos sunt destinate în primul rând specialiștilor, totuși, nu uitați că „Salvarea oamenilor care se înec...” devine adesea o problemă pentru acești „... oameni înecați”, așa că este util să aveți măcar aceste informații pentru orice eventualitate. . Asa de, semne ale unei inimi normale atletice...

Dar, spre comparație, semne ale schimbărilor „rele” care pot apărea la sportivi...

Sursa de informare: www.1-fit.ru (2014).

Majoritatea oamenilor, nu fără motiv, cred că inima, ca și alți mușchi, funcționează mai bine cu atât mai mult imagine activă viata este condusa de o persoana. Într-adevăr, activitatea fizică moderată și clar dozată îmbunătățește dezvoltarea tesut muscular, contribuie la furnizarea sa de oxigen și, în consecință, la longevitate și sănătate.

Dar după ce a ales cariera sportivași punând în prim plan realizarea recordurilor sportive, poate fi foarte greu de evitat antrenament excesiv. La ce ar putea duce asta?

Ce este hipertrofia miocardică?

Când o persoană experimentează activitate fizică, corpul său începe să se schimbe. Răspunsul organismului este de a îngroșa fibrele musculare. Mușchiul inimii - miocardul - se comportă la fel. Acest lucru se explică prin necesitatea de a pompa mai mult sânge în mai puțin timp. Pe termen scurt pentru a umple pe deplin nevoia țesuturilor de a furniza oxigen și de a elimina deșeurile, care au crescut în timpul antrenamentului.

În această situație, fibrele miocardului ventricularului stâng se îngroașă, ceea ce, prin efort fizic excesiv, duce la hipertrofia miocardică la sportivi. Medicii cred că această afecțiune apare atunci când grosimea mușchilor ajunge la 0,13 cm, iar dimensiunea cavității ventriculare scade.

Această modificare a inimii duce la faptul că, din cauza scăderii volumului ventriculului stâng, o cantitate mai mică de sânge îmbogățit cu oxigen este eliberată în țesut și, prin urmare, pentru a satisface nevoile organismului, inima trebuie să se contracte mai des. Acest lucru duce la o îngroșare și mai mare a mușchiului și, în consecință, la o scădere a dimensiunii diastolice a ventriculului - cercul se închide. Pe măsură ce starea se agravează, apar următoarele simptome:

• tahicardie.
• Dispneea.
• Ameţeală.
• Pierderea forței și chiar leșinul în timpul antrenamentului.
• Durere în stern de diferite grade de intensitate.

Această afecțiune, deși nu este o boală în sine, poate, din păcate, să provoace o serie de boli grave.

Care sunt pericolele hipertrofiei musculare cardiace?

Hipertrofia reprezintă un pericol grav în stadiul în care procesul de modificări ale miocardului devine ireversibil. În această etapă, poate provoca o serie de complicații:

• Aritmii - când inima încearcă să compenseze volumul insuficient al ventriculului stâng cu eliberare accelerată de sânge.
• Insuficiența cardiacă este atunci când inima nu reușește să alimenteze țesuturile corpului cu suficient sânge oxigenat.
• Ischemie, care duce în cazuri severe la un atac de cord - atunci când alimentarea cu sânge a celulelor inimii în sine este întreruptă.

În cazuri avansate, dacă starea sportivului rămâne nesupravegheată perioadă lungă de timp, pot apărea stop cardiac și moarte subită a unei persoane puternice din punct de vedere fizic și, la prima vedere, absolut sănătoase.

Tratamentul și prevenirea hipertrofiei miocardice

Ca orice abatere de la normă cauzată de stilul de viață al unei persoane, hipertensiunea miocardică este mai ușor de prevenit decât de eliminat. Pentru a face acest lucru, este important să evitați inițial activitatea fizică excesivă, să organizați corect antrenamentul, iar sportivii ar trebui, de asemenea, să se supună unor examinări medicale regulate, ECG și EchoCG și să fie monitorizați de un cardiolog permanent. Cu toate acestea, chiar și afecțiunea, care este denumită în mod obișnuit „inima atletică”, este reversibilă dacă este diagnosticată într-un stadiu în care miocardul nu a suferit modificări degenerative în structura sa.

moeserdtse.ru

De mult timp a fost observat de medici că starea sistemului cardiovascular al sportivilor diferă de cea a persoanelor care nu fac sport și nu se deranjează cu o activitate fizică intensă constantă. Încă din primele luni de antrenament, mușchiul inimii se adaptează la sarcină. Modificările inimii apar treptat, cu exerciții sistematice, numai în acest caz este posibilă dezvoltarea adaptării inimii și a vaselor de sânge la sarcină și creșterea capacităților funcționale. Dacă activitățile sportive nu au un sistem și sunt însoțite de sarcini exorbitante, atunci adaptarea nu are loc și tocmai astfel de activități sunt cele care dăunează sănătății (uneori ireparabile).

În 1899, omul de știință german S. Henschen a prezentat pentru prima dată medicamente pentru sportivi iar literatură conceptul de „inimă atletică”. Prin acest termen el a înțeles o creștere (hipertrofie) a inimii atletului și a considerat acest fenomen ca fiind patologic. Opiniile cercetătorilor erau adesea extrem de contradictorii: unii considerau hipertrofia miocardică un semn indispensabil al unei inimi antrenate, alții o considerau principala cauză a morții subite cardiace la sportivi. Termenul „inimă atletică” a fost păstrat și este utilizat pe scară largă astăzi.

Timp de multe decenii, în aproape toate țările lumii, opiniile dominante în societate au fost că „sport” și „sănătate” erau practic cuvinte sinonime, iar triada a fost considerată o manifestare general recunoscută a înaltei adaptări a „inimii atletice”. a stresa:

• scăderea tensiunii arteriale,
• scăderea ritmului cardiac în repaus (bradicardie),
• hipertrofia mușchiului inimii.

În prezent, această circumstanță nu este evaluată atât de clar; realizările moderne în cardiologia sportivă fac posibilă înțelegerea mai profundă a modificărilor inimii și vaselor de sânge la sportivi sub influența activității fizice.

S-a dovedit că 25% dintre sportivii cu o frecvență cardiacă în repaus mai mică de 40 pe minut au avut o adaptabilitate slabă la sarcină, performanță redusă și alte tulburări. Uneori, în combinație cu bradicardie, sunt detectate tulburări de ritm, tulburări de conducere și tipuri patologice de ECG. Prin urmare, în conformitate cu opiniile moderne, sportivii cu bradicardie de repaus (frecvența cardiacă mai mică de 55 pe minut) necesită un examen medical aprofundat.

Dezvoltarea hipertrofiei este cauzată de o creștere constantă a presiunii intracardiace, în urma căreia este activată sinteza proteinelor contractile. Aceasta duce la o creștere a masei cardiace; ulterior, hipertrofia începe să predomine ca singur mecanism de adaptare la stres și creează o serie de aspecte nefavorabile. Această imagine este observată cel mai adesea în rândul sportivilor implicați într-o mare varietate de sporturi.

Cu toate acestea, pentru inima unui atlet de anduranță - alergători pe distanțe lungi, antrenați, schi fond, ciclism (curse rutiere), alergare, înot, camerele inimii se întind (dilatare) pentru a reține mai mult sânge, iar grosimea pereților lor este normală sau ușor crescută. Ventriculele dilatate sunt capabile să rețină o cantitate mare de sânge în timpul diastolei, ceea ce creează condițiile prealabile pentru creșterea volumului sistolic (ejecția sângelui per contracție). Dimpotrivă, la halterofili și reprezentanții altor sporturi de viteză-forță în care sunt necesare eforturi explozive, pereții musculari ai inimii devin mai groși. Volumul total al inimii la acești sportivi îl poate depăși pe cel al neatleților și ajunge și uneori depășește 1000 cm³.

Sportul profesionist în sine nu este în prezent considerat fără ambiguitate util; beneficiile și daunele aduse sănătății sunt rezultatul diferitelor moduri de distribuție a activității fizice în timp, de exemplu. depinde de intensitatea sarcinii. Oamenii care se antrenează la intensitate mare o fac în mod clar nu pentru beneficii pentru sănătate, ci pentru a obține performanță atletică.

Cu alte cuvinte, sportul s-a dovedit a fi nu numai util, ci și inofensiv. Din aceste motive, în scopul îmbunătățirii sănătății, se recomandă încărcături în valoare de 40% din maximul admis, ținând cont de vârstă. Acum aproximativ 20 de ani aceste cifre erau de 70%, dar apoi au scăzut treptat. Nu trebuie să luați aceste date fără ambiguitate, grăbindu-vă de la o extremă la alta, pentru că sportul încă există, iar activitatea fizică calculată în mod rezonabil rămâne benefică pentru sănătate. Exercițiu fizic intensitate scăzută au un efect benefic asupra stării sistemului cardiovascular, în timp ce sarcinile excesive sau absența lor completă nu sunt de niciun beneficiu.

O altă problemă este renunțarea la sport sau oprirea antrenamentelor. Persoanele care încetează să facă mișcare slăbesc foarte repede, iar masa mușchilor scheletici scade. Este logic să presupunem că schimbarea inimii nu va fi permanentă. Funcția sa adaptativă începe să se schimbe; în timp, miocardul (mușchiul inimii) își pierde capacitatea funcțională ridicată, iar activitatea metabolismului energetic scade. Nu toți cercetătorii evaluează clar acest proces; există date contradictorii privind rata de regresie a hipertrofiei și modificările volumului inimii. Există rapoarte despre reversibilitatea modificărilor structurale ale miocardului și reversibilitatea completă. Alte surse sugerează că cei care au încetat brusc să facă sport au avut mai multe șanse de a avea ulterior leziuni vasculare aterosclerotice. În același timp, cei care au continuat să facă mișcare, dar mai puțin intens, au avut un risc mai mic de boli cardiovasculare asociate cu ateroscleroza. Din cele de mai sus, putem concluziona: nu ar trebui să renunți brusc la sport dacă acestea au fost destul de intense și de lungă durată, adică, cu alte cuvinte, vizând obținerea de rezultate sportive. Orice antrenament ar trebui să fie confortabil și cât mai sigur posibil pentru sistemul cardiovascular, sub îndrumarea unui antrenor calificat și supravegherea constantă a unui medic de medicină sportivă.

Astfel, în prezent există un concept de inimă sportivă fiziologică și patologică. Inima sportivă fiziologică se caracterizează prin hipertrofie ușoară a miocardului sau dilatare ușoară a cavităților, ceea ce permite inimii, în repaus și sub sarcini moderate, să lucreze economic și cu performanță maximă atunci când desfășoară o activitate fizică de mare putere. Cu toate acestea, hipertrofia fiziologică a miocardului la un atlet poate fi apreciată numai după un examen funcțional, deoarece este greu de găsit linia care separă hipertrofia fiziologică de cea patologică la sportivi.

www.dzo-kostroma.ru

Hipertrofia miocardică.În timpul antrenamentului și a sarcinilor competitive, consumul de oxigen furnizat prin sânge crește semnificativ în celulele musculare scheletice ale atletului. Creșterea necesară a fluxului sanguin la periferie în aceste cazuri este asigurată de o creștere a frecvenței cardiace (HR), precum și de o creștere a volumului de sânge.

La o persoană care se află într-o stare de repaus relativ, când mușchiul inimii se contractă, nu tot sângele aflat acolo este ejectat din ventriculi. Așa-numitul „volum de rezervă” de sânge rămâne în ventriculii inimii. În timpul activității fizice, forța de contracție a mușchiului inimii crește și tot sângele din ventriculi, inclusiv „volumul de rezervă”, este eliberat în vasele de sânge. În majoritatea sporturilor, cerințele pentru transportul oxigenului sunt foarte mari și de performanța fizică a unei persoane depinde direct stare functionala sistemul cardiovascular și principala sa verigă – inima.

Antrenamentul sportivilor, în mare măsură, se rezumă la antrenamentul inimii în sine, timp în care are loc o creștere fiziologică a masei mușchiului inimii, ceea ce asigură o creștere a performanței. Nevoia biologică pentru dezvoltarea hipertrofiei cardiace se datorează faptului că, la efort fizic semnificativ, mușchiul inimii trebuie să elibereze de câteva ori mai mult sânge în vasele de sânge într-o perioadă mai scurtă de timp. Acest fenomen este progresiv, dar numai atunci când activitatea fizică este adecvată capacităților corpului uman. În acest caz, proporțional cu creșterea adecvată a masei musculare a inimii, crește numărul de capilare care alimentează mușchiul inimii cu sânge și apar alte modificări pozitive.

Cu hipertrofia fiziologică a miocardului, grosimea acestuia nu depășește 14 mm pentru bărbați, 11-12 mm pentru adolescenți și femei. Raportul dintre volumul telediastolic (EDV) și masa miocardică a ventriculului stâng (LVMM) nu trebuie să fie mai mic de 1,0 și să fie observat raport normal grosimea septului inimii și a peretelui său liber, hipertrofie proporțională a mușchilor papilari.

Avea loc dimensiuni normale tractul de evacuare al ventriculului stâng, atriul stâng, funcție diastolică și sistolică normală, absența defectelor valvulare și displazice, semnificative hemodinamic, anomalii ale structurii inimii, umplere optimă a transmisiei.

În 1964 N.D. Graevskaya, a observat o scădere neașteptată a performanței și a rezultatelor sportive într-un număr de sportivi celebri, din cauza insuficienței în curs de dezvoltare a unei inimi excesiv de hipertrofiate. Ea a menționat că plângerile de durere la inimă sunt de două ori mai frecvente la sportivii care au semne electrocardiografice de hipertrofie miocardică.

Astăzi știm că hipertrofia progresivă a mușchiului inimii poate fi o consecință a cardiomiopatiei hipertrofice, o boală periculoasă ereditară sau sporadică a sportivilor. Este întotdeauna însoțită de îngroșarea excesivă a miocardului (mai mult decât parametrii indicați mai sus), o deteriorare a proprietăților sale elastice și capacitatea de relaxare. Ca urmare a unor astfel de modificări, apare o disfuncție diastolică și crește presiunea diastolică.

Hipertrofia ventriculului stâng (LV) și a septului interventricular (IVS) este deosebit de pronunțată - uneori grosimea lor ajunge la 40 - 60 mm. Această patologie cardiacă este aproape întotdeauna însoțită de o aritmie periculoasă și este frecvent întâlnită în special la sportivii decedați subit cu vârsta sub 35 de ani.

Dilatarea cavităților inimii. Odată cu hipertrofia mușchiului inimii, sportivii experimentează dilatarea (expansiunea) cavităților inimii. În acest caz, există o creștere a volumului intern al ventriculilor și atriilor. Dilatarea fiziologică a ventriculilor, mai ales, asigură o performanță ridicată a întregului sistem cardiorespirator. Inima fiziologică atletică se caracterizează prin dilatarea moderată a ventriculului stâng (LV), care stă la baza creșterii volumului inimii. Dimensiunea diastolică a ventriculului stâng (LVEDD) nu este depășește 64 - 65 mm la bărbați, 60 mm la femei și 55 mm la adolescenți.

Odată cu dilatarea cavităților inimii, volumul de rezervă de sânge crește. În consecință, în timpul muncii intense, când tot sângele este ejectat din ventriculi, inima dilatată a atletului, pentru fiecare contracție, ejectează o cantitate semnificativ mai mare de sânge. Dilatarea fiziologică deja în stadiul pregătitor duce la o creștere a volumului cavităților cardiace cu 15-20%.

Dilatația, ca și hipertrofia miocardică, apare adesea la sportivii care antrenează rezistența, ceea ce este necesar în special pentru bicicliști, schiori, maratoniști etc. Dar, dacă este detectat la reprezentanții sporturilor de viteză de forță, este necesară o examinare cardiologică aprofundată a sportivului, ceea ce face posibilă determinarea fiziologiei proceselor de hipertrofie miocardică și dilatarea cavităților sale sau identificarea patologiei.

Cardiomiopatia dilatată se caracterizează prin extensibilitatea excesivă a miocardului și o scădere a capacităților sale contractile. Toate camerele inimii se extind, se observă degenerarea celulelor musculare cardiace, atrofia miofibrilelor, fibroză interstițială și perivasculară. Deteriorarea capacităților contractile ale miocardului este însoțită de o scădere a volumului și a debitului cardiac și ulterior se manifestă ca insuficiență cardiacă.

Multă vreme s-a crezut că semnele clasice ale unui nivel ridicat de stare funcțională a sistemului cardiovascular sunt hipertrofia miocardică, bradicardia și hipotensiunea - așa-numita „triada de fitness”. ÎN anul trecut Există tot mai multe dovezi că acest punct de vedere ar trebui revizuit.

S-a dovedit că, pe de o parte, un nivel ridicat al stării funcționale a sistemului cardiovascular nu este întotdeauna însoțit de prezența tuturor celor trei semne pozitive, chiar și în cele mai multe. sportivi remarcabiliși la apogeul fitness-ului atletic. Pe de altă parte, uneori aceste semne, așa cum am indicat deja mai sus, pot fi o manifestare procese patologiceîn organism.

Bradicardie. Cel mai constant semn al unui nivel ridicat de stare funcțională a sistemului cardiovascular este bradicardia, care se dezvoltă la sportivi datorită creșterii treptate a tonusului parasimpatic și a vagotoniei. Standardul pentru ritmul cardiac normal (HR) la persoanele sănătoase neinstruite este intervalul de 60 – 85 de bătăi pe minut. O scădere a frecvenței cardiace sub 60 pe minut se numește bradicardie, o creștere peste 85 se numește tahicardie. Tahicardia observată la un atlet în condiții de odihnă fizică și psihică este întotdeauna un semn al unui efect advers asupra inimii și necesită un examen medical obligatoriu.

Bradicardia, în intervalul 40-55 bătăi/min, apare la o proporție semnificativă de sportivi, și mai ales des la cei care antrenează rezistența. O astfel de bradicardie pronunțată este adesea de natură fiziologică și este asociată cu o creștere a tonusului nervului vag, care este principalul nerv parasimpatic care inervează inima. Pe zi numărul total bătăile inimii la sportivii cu bradicardie sunt cu 15-25% mai mici decât la persoanele de aceeași vârstă și sex care nu fac sport. Adică, există o economisire a muncii inimii.

Trebuie avut în vedere că nu există un paralelism complet între gradul de bradicardie și nivelul stării funcționale a corpului sportivului. Dimpotrivă, cauza bradicardiei poate fi suprasolicitarea și focarele de infecție cronică. Bradicardia însoțește astfel boli periculoase cum ar fi sindromul sinusului bolnav și blocul cardiac atrioventricular complet. Astfel, bradicardia poate fi considerată un semn al unui nivel ridicat de stare funcțională a sistemului cardiovascular numai dacă nu este însoțită de plângerile subiective ale sportivului și abaterile de sănătate determinate obiectiv.

Mai mult, dacă un sportiv are bradicardie cu o frecvență cardiacă de 50 sau 40 de bătăi/min, acesta trebuie să fie supus unui studiu electrocardiografic pentru a exclude sau identifica bolile care cauzează aritmia. Acesta ar putea fi „sindromul sinusului bolnav” sau „blocul atrioventricular complet” al inimii - boli în care exercițiul fizic este inacceptabil, deoarece poate provoca moarte cardiacă subită.

Hipotensiune. Se iau în considerare valorile normale ale tensiunii arteriale: pentru sistolice - de la 100 la 129 mm Hg. Art., pentru diastolice – de la 60 la 79 mm Hg. Artă. Tensiunea arterială sistolică de la 130 mm Hg. Artă. și diastolică – de la 80 mm Hg. Artă. iar mai sus indică prezența hipertensiunii arteriale la un sportiv. În consecință, valorile sub 100 mm Hg. Artă. și 60 mm Hg. Artă. indică prezența unei stări hipotonice. 14% dintre sportivi au tendință de hipertensiune arterială și până la 16% au hipotensiune arterială.

Sub influența antrenamentului adecvat și a sarcinilor competitive, sportivii experimentează o scădere fiziologică a tensiunii arteriale, care se apropie treptat de limitele inferioare ale tensiunii arteriale sistolice (100 mm) și diastolice (60 mm). La sportivi înalt calificat, la „vârful formei”, se pot înregistra valori mai scăzute ale tensiunii arteriale, atingând valori de 80-90 mm pentru tensiunea arterială sistolică și 45-50 mm pentru tensiunea arterială diastolică.

Această afecțiune se numește „hipotensiune arterială cu antrenament înalt”. Este de natură tranzitorie și durează nu mai mult de 10-15 zile, după care valorile tensiunii arteriale revin la limita inferioară a normalului. Potrivit lui A.G. Dembo (1989) „hipotensiunea arterială la un nivel înalt de antrenament” fiziologic apare doar la 32,2% dintre sportivii cu tensiune arterială scăzută (TA). În toate celelalte cazuri, scăderea tensiunii arteriale se datorează oboselii, prezenței focarelor de infecție cronică etc.

În unele sporturi (box, lupte, karate etc.), sportivii practică o slăbire semnificativă, ajungând la 6-8 kg. O scădere semnificativă a conținutului de apă din organism duce la o scădere a volumului sanguin circulant, a debitului cardiac și la scăderea tensiunii arteriale. Fenomene similare se observă în toxiinfecțiile alimentare însoțite de diaree. La examinarea unui pacient, în aceste cazuri, se poate întâlni fenomenul de absență a pulsului în arterele periferice și prezența unei stări de pre-sincopă (sau de leșin).

Caracteristicile electrocardiografice ale inimii atletului.

Modificările fiziologice ale electrocardiogramei unui atlet sunt luate în considerare:

— aritmie sinusală (bradicardie);

— stimulator cardiac rătăcitor;

— bloc atrioventricular de gradul I;

— Bloc atrioventricular de gradul II, tip 1 Mobitz

(Wenkelbach);

- blocarea ramurii drepte a fasciculului - parțială sau completă;

— încălcarea conducerii intraventriculare fără creștere

complex QRS,

— pozitie verticala axa electrică a inimii,

- sindromul de repolarizare precoce și inversarea undei T,

- creșterea tensiunii dinților,

- undă U intermitentă.

einsteins.ru

Semnele sunt de obicei descoperite în timpul screening-ului de rutină sau a altor examinări. Majoritatea sportivilor nu au nevoie de teste extinse, deși este necesar un ECG. Dacă simptomele indică o patologie cardiacă, se efectuează un ECG, ecocardiografie și test de stres.

Inima atletică este un diagnostic de excludere; trebuie să se distingă de tulburările care provoacă manifestări similare, dar reprezintă o amenințare pentru viață (de exemplu, cardiomiopatii hipertrofice sau dilatate, boala ischemica inimă, displazie aritmogenă a ventriculului drept).

Un ECG relevă bradicardie sinusală, uneori o frecvență cardiacă mai mică de 40 pe minut. Aritmia sinusală însoțește adesea o frecvență cardiacă scăzută. Bradicardia în repaus poate predispune la rate crescute de aritmii atriale sau ventriculare, inclusiv migrarea stimulatorului cardiac atrial și (rar) fibrilația atrială, dar pauzele după impulsurile ectopice nu depășesc 4 s. Blocul atrioventricular (AV) de gradul I se găsește la aproximativ o treime dintre sportivi. Blocul AV de gradul II (în principal de tip 1), care apare în repaus, dar dispare odată cu exercițiul, este mai puțin frecvent. Blocul AV de gradul III este o afecțiune patologică și o indicație pentru o examinare ulterioară. Modificările datelor ECG includ tensiune complexă ridicată QRS cu unde modificate sau rapoarte de undă care reflectă hipertrofia ventriculară stângă și depolarizare precoce anormală cu unde bifazice în derivațiile anterioare care reflectă repolarizare neregulată cu tonus simpatic în repaus scăzut. Ambele modificări dispar odată cu sarcina. Sunt posibile, de asemenea, inversarea undelor profunde în derivațiile anterolaterale și blocarea incompletă a ramului drept. Modificările datelor ECG se corelează slab cu nivelul de fitness și funcționarea sistemului cardiovascular.

Ecocardiografia ajută la distingerea inimii atletului de cardiomiopatie, dar nu există o distincție clară între mărirea cardiacă fiziologică și cea patologică. În general, modificările măsurate prin ecocardiografie nu se corelează bine cu nivelul de fitness și cu funcția cardiovasculară. Insuficiența mitrală și tricuspidiană ușoară este adesea detectată.

În timpul unui test de efort, ritmul cardiac rămâne sub normal în timpul exercițiului submaximal și crește în mod corespunzător și comparabil cu cei care nu sunt sportivi în timpul exercițiului maxim. Ritmul cardiac se recuperează rapid după încheierea exercițiului. Răspunsul tensiunii arteriale este normal: tensiunea arterială sistolică crește, tensiunea arterială diastolică scade și tensiunea arterială medie rămâne relativ constantă. Multe modificări ale datelor ECG de repaus scad sau dispar în timpul efortului; această constatare este unică și patognomonică a sindromului cardiac al atletului, spre deosebire de condițiile patologice. Cu toate acestea, pseudonormalizarea unei unde T inversate poate reflecta ischemia miocardică și este justificată o evaluare suplimentară la sportivii mai în vârstă.

Caracteristici care disting sindromul cardiac al atletului de cardiomiopatie

Index	Inima sportivă	Cardiomiopatie
hipertrofie VS*
Diametrul telediastolic VS
Funcția diastolică	Normal (raport E:A>1)	Anormal (raport E:A
Hipertrofia septală	Simetric	Asimetric (cu cardiomiopatie hipertrofică)
Istorie de familie	Nu împovărat	Poate fi împovărat
Răspunsul tensiunii arteriale la sarcină	Normal	Răspuns normal sau scăzut al tensiunii arteriale sistolice
Deteriorarea stării fizice	Regresia hipertrofiei VS	Hipertrofia VS nu regresează

* Intervalul A de la 13 la 15 mm este nedefinit. Intervalul A de la 60 la 70 mm este nedefinit. Raportul E:A este raportul dintre debitele timpurii și cele tardive prin valva mitrală.