Мышечная дистрофия - ряд мышечных заболеваний, характеризующихся ослаблением и атрофией различных мышц, обычно эти заболевания являются наследственными. Общие симптомы атрофии мышц, видимые невооруженным глазом - плохое или замедленное развитие моторики, низкий рост, сильное искривление позвоночника вперед, прогибание колена сзади (лат. Genu recurvatum) и т.н. псевдогипертрофия (слабые мышцы при кажущемся хорошем развитии, мышцы увеличены). Происходит гибель мышечных волокон с замещением их жировой и соединительной тканью, поэтому их форма остается длительное время неизменной или даже может казаться, что человек интенсивно занимается спортом.

Симптомы

• Снижение мышечного тонуса в пораженных мышцах.
• Нарушение развития моторики.
• Ребенок начинает ходить вперевалку.
• Лордоз поясничного отдела.
• Низкий рост.
• Прогибание колена сзади.
• Увеличение жировой и соединительной ткани в мышцах.

Причины возникновения

Это наследственное заболевание. Некоторым его формам подвержены исключительно мальчики. Истинная причина мышечной дистрофии пока неизвестна. Предполагается, что основным фактором заболевания является нарушение обмена веществ в мышцах.

Лечение

Перед прогрессирующей мышечной дистрофией современная медицина бессильна. Основная цель реабилитационного лечения - поддержание физической активности пациента и улучшение качества его жизни, замедление процесса и отсрочка наступления инвалидности. Больным назначают упражнения для тренировки мышц. Иногда применяют клеточную терапию и назначают гормоны. Также используют различные шины, препятствующих образованию контрактур.

В связи с тем, что заболевание наследственное, профилактика помочь не может. Повышение количества определенных ферментов в крови беременной означает большую вероятность наследования болезни. Так как мышечная дистрофия - крайне редкое заболевание, то будущей маме, в крови у которой повышена концентрация определенных ферментов, вряд ли следует заранее беспокоиться. Очень важны профилактические осмотры детей.

К педиатру следует обратиться, если развитие моторики у ребенка более медленное, чем у его сверстников, если ему трудно вставать, подниматься по лестнице, если имеются жалобы на слабость и боли в ногах. При других формах атрофии мышц поражаются лицевые мышцы. Поэтому, если ребенку трудно закрыть глаза, поднять руку или вытянуть вперед губы, следует обратиться к врачу.

Прежде всего врач основательно обследует маленького пациента. При подозрении на мышечную дистрофию выполнит электромиографию (ЭМГ), во время которой измерительный прибор зафиксирует нарушенные реакции мышц. Также он возьмет кусочек ткани для микроскопического исследования с целью обнаружения определенных изменений. Кроме того, возьмет из вены кровь на анализ для определения активности мышечных ферментов.

Течение болезни

Течение различных мышечных дистрофий различно. Обычно заболевание начинается незаметно, когда ребенок начинает ходить. Характеризуется симметричным поражением и слабостью определенных групп мышц: сначала поражаются мышцы лица, таза, плечевого пояса или верхних и нижних конечностей. Если ребенок болен быстро прогрессирующей формой дистрофии, то его способности выполнять те или иные движения быстро пропадают. К 8-10 годам ребенок так ослабевает, что его приходится возить в инвалидной коляске. Другие формы атрофии мышц прогрессируют медленнее, иногда с возрастом состояние больного может улучшиться. Однако даже в этих случаях, уже будучи взрослыми, больные не могут выполнять некоторые движения.

Существуют такие формы дистрофии, при которых заболевание впервые возникает уже в зрелом возрасте. Со временем больной возможно не сможет выполнять некоторые физические действия, однако его жизни опасность не угрожает.

При желании иметь ребенка и наличии в семье больного дистрофией сердечной мышцы Вам необходимо обратиться в центр генетики. Врачи-генетики определят вероятность повторения этого заболевания.

Содержание статьи

Наиболее распространенными среди нервно-мышечных заболеваний являются первичные мышечные дистрофии . Различные формы миодистрофий отличаются друг от друга типами наследования, сроками начала процесса, характером и быстротой его течения, своеобразием топографии мышечных страданий, наличием или отсутствием псевдогипертрофий и сухожильных ретракций и другими признаками.
Большинство мышечных дистрофий достаточно хорошо изучено клинически, их подробное описание сделано еще в конце прошлого века. Но, несмотря на почти вековую историю изучения миодистрофий, вопросы их патогенеза, достоверной диагностики и лечения остаются до сего времени неразрешенными. Существует большое количество классификаций, но отсутствие точных данных о первичном биохимическом дефекте не дает возможности построить ее по рациональному принципу. В имеющихся классификациях основой являются или клинический принцип, или тип наследования. Так, Walton (1974) предлагает различать следующие формы миодистрофий.
A. Х-сцепленные мышечные дистрофии:
а) тяжелая (тип Дюшенна)
б) благоприятная (тип Беккера)
B. Аутосомно-рецессивные мышечные дистрофии:
а) конечностно-поясная или ювенильная (тип Эрба)
б) детская мышечная дистрофия (псевдодюшенновская)
в) врожденные мышечные дистрофии
C. Лицелопаточно-плечевую (Ландузи - Дежерина)
D. Дистальную мышечную дистрофию
E. Окулярную мышечную дистрофию
F. Окулофарингеальную мышечную дистрофию
Последние несколько форм относятся к аутосомно-доминантным типам наследственной передачи с высокой или неполной пенетрантностью. Следует подчеркнуть, что диагностика мышечных дистрофий нередко представляет большие трудности. Имеется большая вариабельность клинических проявлений, а малое число детей в семье затрудняет определение типа наследования. Наиболее часто встречаются миодистрофии Дюшенна, Эрба и Ландузи - Дежерина.
В настоящее время выявлена значительная группа непрогрессирующих миопатий, которые являются своеобразным пороком развития на уровне мышечной клетки.

Мышечная дистрофия типа Дюшенна

Псевдогипертрофическая мышечная дистрофия Дюшенна - наиболее хорошо изученная форма, встречается чаще других заболеваний мышечной системы (3,3:100 000 населения). Она характеризуется ранним началом и злокачественным течением. Классическая картина проявляется изменением походки у ребенка в возрасте 2-5 лет, к 8-10 годам дети ходят уже с трудом, к 14-15 годам они, как правило, полностью обездвижены. У некоторых детей начальные симптомы проявляются отставанием двигательного развития: они позднее начинают ходить, не умеют бегать и прыгать, при ходьбе отмечается некоторое раскачивание.
Одними из первых признаков заболевания являются уплотнение икроножных мышц и постепенное увеличение их объема за счет псевдогипертрофий. Локальные атрофии мышц бедер, тазового пояса нередко маскируются хорошо развитым подкожным жировым слоем. Постепенно процесс принимает восходящее направление и распространяется на плечевой пояс, мышцы спины, а затем и на проксимальные отделы рук. В терминальных стадиях слабость мышц может распространяться на мышцы лица, глотки, дыхательные мышцы.
В развитой стадии болезни имеются такие характерные симптомы, как «утиная походка», подчеркнутый поясничный лордоз, «крыловидные лопатки», симптом «свободных надплечий». Довольно типичны ранние мышечные контрактуры и сухожильные ретракции, особенно ахилловых сухожилий. Рано выпадают коленные рефлексы, а затем рефлексы с верхних конечностей.
Псевдогипертрофии могут развиваться не только в икроножных, но также в ягодичных, дельтовидных мышцах, мышцах живота, языка. Очень часто страдает сердечная мышца по типу кардиомиопатии с изменением ЭКГ на ранних стадиях патологического процесса. При обследовании выявляются нарушение ритма сердечной деятельности, расширение границ сердца, глухость тонов. Острая сердечная слабость - наиболее частая причина летальных исходов при миодистрофии Дюшенна. На вскрытии находят фиброз и жировую инфильтрацию сердечной мышцы.
Довольно характерным симптомом заболевания является снижение интеллекта. Дюшенн, впервые описавший эту форму, обратил внимание на умственную отсталость больных детей. Представляет интерес тот факт, что в одних семьях олигофрения бывает резко выражена, в других - сравнительно умеренно. Изменение высших психических функций не может быть объяснено только педагогической запущенностью больных детей (они рано выключаются из детских коллективов, не посещают детский сад и школу из-за двигательного дефекта). Патоморфологическое исследование после летального исхода выявляет изменения в строении извилин больших полушарий, нарушение цитоархитектоники мозговой коры; ПЭГ у больных показывает развитие гидроцефалии.
Нередко у детей развивается адипозогенитальный синдром, иногда и другие признаки эндокринной недостаточности. Часто находят изменения в костной системе: деформацию стоп, грудной клетки, позвоночника, диффузный остеопороз.
Отличительной особенностью формы Дюшенна, выделяющей ее из остальных мышечных дистрофий, является высокая степень гиперферментемии уже на ранних стадиях развития процесса. Так, уровень специфического для мышечной ткани фермента - креатинфосфокиназы - в сыворотке крови может превышать в десятки и даже сотни раз нормальные показатели. Также значительно повышается активность альдолаз, лактатдегидрогеназы и других ферментов. Лишь в далеко зашедших стадиях болезни степень гиперферментемии постепенно снижается. Имеются сообщения о повышении креатинфосфокиназы на стадии внутриутробного развития. При болезни Дюшенна изменяется обмен креатина. Уже на сравнительно ранних этапах заболевания обнаруживается креатинурия и резко уменьшается экскреция с мочой креатинина. Последний показатель более постоянен и степень уменьшения выделения креатинина в известной степени говорит о тяжести и остроте дистрофического процесса. Наблюдается также увеличение экскреции с мочой аминокислот.
Миодистрофия Дюшенна передается по рецессивному, сцепленному с Х-хромосомой типу. Довольно высока частота мутации гена, что объясняет большое количество спорадических случаев. Для медико-генетического консультирования очень важно установление гетерозиготного носительства. При миодистрофии Дюшенна у заведомых гетерозиготных носителей приблизительно в 70% случаев выявляются субклинические, а иногда и явные признаки мышечной патологии - некоторое уплотнение и даже увеличение икроножных мышц, быстрая утомляемость мышц при интенсивной Физической нагрузке, небольшие изменения на ЭМГ и при патоморфологическом изучении мышечных биоптатов. Наиболее часто у гетерозиготных носительниц выявляется увеличение активности ферментов в сыворотке крови, в частности повышение активности креатинфосфокиназы. Наличие клинических или субклинических признаков заболевания можно объяснить гипотезой Мэри Лайон , согласно которой сумма клеток, содержащих неактивную Х-хромосому с нормальным геном, больше, чем содержащих мутантный ген.
При наличии клинической картины миодистрофии Дюшенна у лиц женского пола следует в первую очередь исключить возможность аномалии по Х-хромосоме - синдром Шерешевского - Тернера (ХО), синдром Морриса (XY) или мозаицизм по этим синдромам.

Мышечная дистрофия типа Беккера-Кинера

Наряду с тяжелой, злокачественной формой Х-сцепленной миодистрофии (тип Дюшенна) существует доброкачественная форма заболевания (тип Беккера - Кинера). По клиническим симптомам она очень напоминает форму Дюшенна, однако начинается, как правило, позднее - в 10-15 лет, течет мягког больные длительно сохраняют работоспособность, в возрасте 20-30 лет и позже еще могут ходить, фертильность не снижена. Заболевание прослеживается в нескольких поколениях семьи, нередко имеется так называемый «эффект деда» - больной мужчина через свою дочь передает заболевание внуку.
Впервые доброкачественная форма Х-сцепленной миодистрофии была описана в 1955 г. Becker и Kiner. Начальные симптомы, как и при болезни Дюшенна, проявляются слабостью в мышцах тазового пояса, затем в проксимальных отделах нижних конечностей. У больных изменяется походка, они испытывают затруднение при подъеме по лестнице, при вставании с низкого сиденья. Характерны псевдогипертрофии икроножных мышц. Ретракции ахилловых сухожилий выражены менее резко, чем при болезни Дюшенна. При этой форме не отмечается нарушений интеллекта, почти не встречается кардиомиопатия или она выражена незначительно.
Как и при других Х-сцепленных миодистрофиях, при форме Беккера - Кинера изменяется уровень ферментов в сыворотке крови - значительно повышается активность креатинфосфокиназы, лактатдегидрогеназы и альдолазы, хотя и в меньшей степени, чем при болезни Дюшенна. Нарушается также обмен креатина и аминокислот. В литературе обсуждается вопрос о нозологической самостоятельности болезни Беккера - Кинера. Не решен окончательно вопрос о том, определяются ли формы Беккера - Кинера и Дюшенна различными мутантными аллелями в том же самом генном локусе или в двух различных локусах. McKusick (1962) предполагает, что имеется несколько форм Х-сцепленных мышечных дистрофий, так же как имеется несколько форм цветовой слепоты, гемофилии и дегенерации сетчатки.
Существенным доказательством в пользу нозологической самостоятельности доброкачественной формы заболевания являются некоторые биохимические исследования. Так, было показано, что при миодистрофии Дюшенна происходит высокий коллагеновый и низкий неколлагеновый синтез белка в тяжелых полирибосомах, а при миодистрофии Беккера - Кинера увеличен как коллагеновый, так и неколлагеновый синтез в полисомах. Патоморфологические исследования также выявляют известные различия - при форме Беккера-Кинера имеется отчетливая сохранность регенераторных процессов в мышечной ткани, кроме того, сохранена миоглобинпероксидазная активность в противоположность болезни Дюшенна, где последняя постоянно резко снижена.
При изучении групп сцепления в Х-хромосоме было показано, что локус глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы и локус доброкачественной формы Беккера - Кинера находятся ближе, чем локус злокачественной формы Дюшенна. Однако исследования были сделаны только на трех семьях с доброкачественной формой.
Против нозологической самостоятельности этих двух заболеваний говорят накапливающиеся описания семей, в которых имеется сочетание больных с обеими формами. Так,. Walton (1956) описал семью, где 3 брата с болезнью Дюшенна имели 3 дядей по материнской линии, страдающих доброкачественной формой миодистрофии. Furukawa с соавт. (1977) наблюдал 3 семьи, в которых сосуществовали обе формы. Учитывая различное течение и прогноз этих двух форм, рациональнее их оценить как разные заболевания.

Редкие формы Х-сцепленных миодистрофий

В настоящее время известно несколько вариантов сравнительно редко встречающихся наследственных мышечных дистрофий, передающихся через Х-хромосому и (как при форме Беккера-Кинера) имеющих мягкое, благоприятное течение. К таким формам относятся: миодистрофия Дрейфуса - Хогана, форма Мэбри, форма Роттауфа - Мортье - Бейера, формы Робера и Хэка-Лаудана.
Форма Дрейфуса-Хогана описана в 1961 г. По срокам начала она напоминает болезнь Дюшенна, чаще это 4-5-летний возраст. Развиваются мышечная слабость и атрофии в мышцах тазового пояса и проксимальных отделов нижних конечностей. Очень медленно процесс распространяется на мышцы плечевого пояса и проксимальных отделов верхних конечностей, иногда вовлекается мускулатура лица, в частности круговая мышца рта. Характерной особенностью этой формы является отсутствие псевдогипертрофий и раннее развитие сухожильных ретракций в ахилловых сухожилиях, л также в сухожилиях двуглавой мышцы плеча и других. Интеллект больного сохранен. Нередко развивается кардиомиопатия с изменением сердечного ритма, чаще всего в возрасте 30-40 лет. Цветовое зрение нормально. Значительно повышается активность ферментов сыворотки крови, особенно возрастает уровень креатинфосфокиназы; в далеко защедших стадиях ферментемия постепенно снижается.
Форма Мэбри известна с 1965 г. Автор и сотрудники наблюдали семью, где в 2 поколениях у 9 лиц мужского пола имелась характерная клиническая картина. Первые симптомы появлялись в пубертатном периоде (11-13 лет) в виде слабости в мышцах бедер и тазового пояса. Имелись выраженные псевдогипертрофии. Для этой формы миодистрофии не характерны сухожильные ретракции, нет цветовой спепоты и других маркеров по Х-хромосомной патологии. Интеллект сохранен. Постоянно страдает мышца сердца. Повышена активность сывороточных ферментов.
При биопсии мышцы выявляются выраженные атрофические изменения с уменьшением размеров мышечных волокон и отсутствием гипертрофированных. Уменьшено количество коллагеновых волокон и резко выражен липоматоз.
Форма Роттауфа - Мортье - Бейера описана впервые в 1971 г. Авторы наблюдали большую семью, где в 4 поколениях было 17 больных мужчин. Характерной особенностью этой формы является развитие ранних и резко выраженных сухожильных ретракций и мышечных контрактур. Эти симптомы появляются в возрасте 5-10 лет вначале в дистальных отделах ног (ограничение тыльного сгибания стоп), затем развивается ограничение сгибания шеи и разгибания в локтевых суставах. Постепенно формируются патологические позы головы и туловища из-за прогрессирующего фиброза мышц с невозможностью сгибания позвоночника. Парезы выражены очень умеренно, в основном в мышцах плечевого пояса, а также в дистальных отделах ног; мышечные гипотрофии диффузные, но нерезкие. Псевдогипертрофии полностью отсутствуют.
Интеллект у больных сохранен (среди них встречаются даже одаренные люди). Грубо страдает сердечная мышца, как правило, постепенно формируется нарушение проводимости и к 35-40 годам может развиться полная атриовентрикулярная блокада. ЭМГ и данные биопсии указывают на миогенный характер изменений. Отмечается четкая гиперферментемия, степень которой снижается в далеко зашедших стадиях процесса. У гетерозиготных носительниц нет клинических проявлений и показатели активности ферментов нормальны.
Прогрессирование заболевания очень медленное, больные длительно сохраняют возможность самообслуживания и даже трудоспособность. Многие вступают в брак и могут иметь детей. Фертильность не ограничена. Летальный исход, как правило, наступает в возрасте 40-50 лет и обусловлен поражением сердечной мышцы.

Конечностно-поясная форма мышечной дистрофии (ювенильная миопатия Эрба)

Встречается с частотой 1,5:100 000 населения. Передается по аутосомно-рецессивному типу наследования, оба пола страдают одинаково часто.
Начало заболевания в большинстве случаев относится к середине второго десятилетия жизни (14-16 лет), однако имеется довольно широкий возрастной диапазон. Описана так называемая ранняя, или псевдодюшеновская, форма, когда первые симптомы проявляются в возрасте до 10 лет и течение заболевания более тяжелое. Имеется и поздний вариант с началом после 30 лет.
Течение заболевания может быть быстрым или более медленным, в среднем полная инвалидность наступает через 15-20 лет от начала появления первых симптомов. В большинстве случаев миодистрофия Эрба начинается с поражения мышц тазового пояса и проксимальных отделов ног, где появляются слабость и похудание мышц. Процесс в дальнейшем распространяется на плечевой пояс. В некоторых случаях плечевой п тазовый пояса поражаются одновременно. Довольно значительно страдают мышцы спины и живота. У больных имеется характерная «утиная» походка, затруднено вставание из положения лежа и сидя, подчеркнут поясничный лордоз. Мышцы лица в большинстве случаев не страдают. Для этой формы миодистрофии сравнительно мало характерны значительные контрактуры и псевдогипертрофии. Могут иметь место концевые атрофии и сухожильные ретракции. Интеллект у больных обычно сохранен. Сердечная мышца большей частью не поражена. Уровень ферментов в сыворотке крови, как правило, повышен, однако далеко не столь резко, как при Х-сцепленной миодистрофии. Есть указания, что у больных мужского пола уровень креатинфосфокиназы выше, чем у больных женщин. Имеется значительная разница в экспрессивности мутантного гена у разных членов семьи - наряду с тяжелой клинической картиной могут быть сравнительно легкие и даже стертые клинические симптомы. Нарушается креатин-креатининовый обмен, особенно резко уменьшается экскреция креатинина, увеличено выделение альфааминоазота с мочой. На ЭМГ находят изменения миогенного типа со снижением амплитуды биопотенциалов и сохранной частотой.
Миодистрофия Эрба - наиболее аморфная форма и большинство фенокопий имитирует именно эту форму патологии, поэтому очень важно в спорадических случаях проводить тщательное клиническое обследование для исключения в первую очередь воспалительного поражения мышц типа полимиозита, особенно при наличии болевого синдрома, а также эндокринных миопатий, токсических, лекарственных, карциноматозных и других миопатий. Подобные фенокопии встречаются особенно часто в пожилом возрасте.

Лицелопаточно-плечевая форма миодистрофии (тип Ландузи-Дежерина)

Эта форма миодистрофии описана в 1884 г. Landousi и Dejerine. Встречается реже, чем две предыдущие формы (0,9: 100ООО населения). Заболевание передается по регулярному аутосомно-доминантному типу с высокой пенетрантностью и несколько вариабельной экспрессивностью. По данным некоторых авторов, женщины болеют чаще мужчин (3: 1). Физические перегрузки, интенсивные занятия спортом, а также нерационально проводимая лечебная физкультура могут способствовать более тяжелому течению болезни.
Миодистрофия Ландузи--Дежерина - сравнительно благоприятно текущая форма мышечной патологии. Начинается она чаще в возрасте около 20 лет, иногда позже. Однако в семейных случаях заболевания, когда можно проследить за младшими членами семьи в динамике удается выявить некоторую слабость мышц, например лица, в более раннем возрасте.
По-видимому, вначале слабо выраженные симптомы длительное время остаются стабильными, а затем наступает нрогредиентность течения. Больные доживают до солидного иозраста (60 лет и более).
Мышечная слабость и атрофии вначале появляются в мышцах лица или плечевого пояса. Постепенно эти нарушения распространяются на мышцы проксимальных отделов рук, а затем и на нижние конечности. Характерно, что в большинстве случаев вначале поражаются мышцы передней поверхности голеней, затем мышцы проксимальных отделов ног. На высоте заболевания грубо страдают круговые мышцы глаза н рта, большая грудная, передняя зубчатая и нижние отделы трапециевидной мышц, широкая мышца спины, двуглавая, трехглавая мышцы плеча. Характерен внешний вид таких -больных: типичное лицо «миопата» с «поперечной улыбкой», резко выраженные «крыловидные лопатки», своеобразная деформация грудной клетки за счет мышечного скелета с уплощением ее в переднезаднем направлении и ротацией внутрь плечевых суставов. Нередко имеется асимметрия поражения, даже в пределах одной мышцы (например круговой мышцы рта). Наблюдаются псевдогипертрофии икроножных, дельтовидных мышц, иногда мышц лица. Контрактуры и ретракции выражены умеренно. Сухожильные рефлексы длительное время бывают сохранены.
Признаки поражения сердечной мышцы выявляются редко и они практически не отличаются от таковых в общей популяции, хотя нарушения атриовентрикулярной проводимости описаны. Уровень активности сывороточных ферментов увеличен незначительно, может быть даже нормальным. Креатин-креатининовый обмен нарушен умеренно, хотя некоторое уменьшение креатинина в моче выявляется постоянно. Интеллект у больных при этой форме не страдает. Представляет интерес тот факт, что ЭМГ у больных миодистрофией Ландузи - Дежерина нередко не совсем типична для мышечного уровня поражения. У некоторых больных (членов одной семьи) может наблюдаться характерное снижение амплитуды биопотенциалов, интерференционный тип кривой, у других, наоборот, уменьшение частоты и гиперсинхронная активность, иногда с типичным ритмом частокола. Следует помнить о наличии неврогенного варианта плечелопаточно-лицевой миодистрофии.
В настоящее время ряд авторов полагают, что форма Ландузи-Дежерина не является единой, гомогенной формой, а представляет собой синдром. Лицелопаточно-плечевой синдром встречается при миодистрофии Ландузи - Дежерина, неврогенной амиотрофии, при миастении, миотубулярной, немалиновой миопатии, митохондриальной миопатии и центроядерной миопатии. Клинический диагноз должен подкрепляться, помимо электромиографического исследования, результатами гистохимического и электронно-микроскопического исследований.

Дистальная форма мышечной дистрофии

Первое сообщение об этой форме мышечного поражения относится к 1907 г. Spiller привел клинические и патологоанатомические данные и отметил, что заболевание отличается от невральной амиотрофии Шарко - Мари. Подробное клиническое описание дистальной формы мышечной дистрофии дано в 1951 г. Welander, которая наблюдала боле 250 больных в Швеции. Заболевание встречается сравнительно редко. Тип наследования - аутосомно-доминантный с неполной пенетрантностью и вариабельной экспрессивностью.Первые симптомы заболевания проявляются в сравнительно позднем возрасте, как правило, позже 20 лет, хотя имеются описания болезни с началом в 5-15 лет . Заболевание отличается доброкачественным течением. Поражаются дистальные отделы нижних конечностей - появляются парезы стоп, голеней, развивается мышечное похудание. Постепенно слабость и гипотрофии распространяются на кисти и предплечья, в далеко зашедших случаях могут страдать проксимальные отделы ног. Выпадают сначала ахилловы рефлексы, затем коленные и рефлексы на руках. Не наблюдается псевдогипертрофий, фасцикуляций, всегда сохранена чувствительность. Сухожильные ретракции также мало характерны. В очень редких случаях развивается кардиомиопатия.
Заболевание не всегда легко разграничить с невральной амиотрофией Шарко - Мари. Опорными пунктами в диагностике служат данные электрофизиологических методов исследования. При дистальной миопатии всегда нормальна скорость проведения возбуждения по нервному стволу, ЭМГ указывает на мышечный тип поражения. Следует отметить, что наблюдается неврогенная амиотрофия с локализацией парезов и похуданий мышц в дистальных отделах рук и ног. В этих случаях ЭМГ регистрирует типичный спинальный характер биоэлектрической активности с урежением частоты и явлениями синхронизации. Важным диагностическим критерием является исследование сывороточных ферментов, активность которых может значительно увеличиваться при мышечной дистрофии и не меняться при спинальной и невральной амиотрофии. Четкая креатинурия и резкое снижение экскреции с мочой креатинина будут свидетельствовать также в пользу миогенной природы страдания.

Окулярная и окулофарингеальная миопатии

Изолированное первичное поражение мышц глазного яблока впервые отмечено Говерсом и Мебиусом около 100 лет тому назад, однако подробное описание этой формы поражения дано в 1951 г. Kilon. Заболевание встречается редко. Тип наследственной передачи аутосомно-доминантный, с низкой пенетрантностью. Часто имеют место спорадические случаи.
Начало заболевания в возрасте 25-30 лет, но иногда первые симптомы отмечают в пубертатном периоде. Вначале появляются небольшой птоз, который постепенно увеличивается, затем ограничение движений глазного яблока, как правило, симметричное. Жалобы на двоение в глазах крайне редки. Течение заболевания медленно прогрессирующее, обычно до полной наружной офтальмоплегии. Внутренние мышцы глаза не страдают. Процесс на этом иногда приостанавливается, однако в ряде случаев присоединяется слабость круговой мышцы глаза, лобной мышцы и других мимических мышц. На ЭМГ и при исследовании биоптата обнаруживается заинтересованность мышц шеи и плечевого пояса; иногда парезы и гипотрофия этих мышц выявляются и клинически. В редких случаях отмечается широкая генерализация процесса.
При окулофарингеальной миопатии, которая встречается еще реже, в процесс включаются также мышцы глотки и мягкого неба. Это заболевание встречается после 40 лет. В подобных случаях, помимо офтальмоплегии, развивается дисфагия и дисфония.
При патоморфологическом исследовании выявляются разнокалиберность мышечных волокон, наличие маленьких ангулярных волокон, вакуолярные изменения. Разрастание соединительной ткани, фагоцитоз и базофилия встречаются нечасто. Во многих случаях находят измененные митохондрии, которые нередко увеличены в размере, кристы в них располагаются неправильно - по периферии.
Дифференциальный диагноз в ряде случаев труден с особой формой глазной миастении. Этой формой миастении болеют чаще лица мужского пола, начало ее нередко острое, возраст больных от 20 до 30 лет. Характерно течение без ремиссий, имеет место резистентность к антихолинэстеразным препаратам. Решающим в диагностике является электромиографическое исследование с ритмической стимуляцией и проведением тестов с кураре или тензилоном.
Проводят также дифференциальный диагноз с органическими поражениями головного мозга (опухоли среднего мозга, воспалительные процессы мозга и его оболочек).
Редкие формы прогрессирующих мышечных дистрофий. Описано значительное число больных с врожденной мышечной дистрофией, у которых имелась картина «floppy baby» . У части таких больных диффузная мышечная слабость, гипотония, обнаруживаемые при рождении, могут сочетаться с множественными контрактурами (тип артрогрипоза). Дети с подобными формами рано умирают. Тип наследования аутосомно-рецессивный.
К редким формам мышечных дистрофий относится миопатия четырехглавых мышц бедра и ряд других миопатий.

Патоморфологнческие изменения при прогрессирующих мышечных дистрофиях

Изменения со стороны нервной системы при мышечных дистрофиях отсутствуют или они минимальны. Описана патология спинного мозга, в котором иногда находят уменьшение клеток передних рогов. Отмечают изменения двигательных нервных окончаний (осевых цилиндров и миелиновых оболочек).
Отмечено нарушение структуры моторных бляшек с исчезновением фибриллярной структуры .
Основные изменения отмечены в самой мышечной ткани. Мышечные волокна истончаются, замещаются жировой и соединительной тканью, отдельные волокна гипертрофируются, увеличивается количество мышечных ядер. Последние могут располагаться цепочками. Находят изменения в сосудах - утолщение стенок, стенозирование, иногда наблюдаются микротромбозы. Гистохимическое исследование мышечного биоптата позволяет выявить накопление кислых мукополисахаридов, уменьшение ряда ферментов. При электронно-микроскопическом изучении было установлено разрушение миофиламентов, расширение межфибриллярных пространств, изменение z-полос, увеличение каналов саркоплазматического ретикулума с образованием вакуолей. Изменяется структура митохондрий, они могут приобретать шаровидную форму, атрофируются кристы, как правило, увеличивается число лизосом.

Патогенез прогрессирующих мышечных дистрофий

Вопросам изучения патогенеза прогрессирующих мышечных дистрофий посвящено огромное количество исследований, однако до сего времени первичный биохимический дефект не открыт, не выяснены механизмы гибели мышечных волокон, неизвестны причины избирательного поражения мышц при различных формах миодистрофии. На современном этапе не утратили своего значения следующие гипотезы: неврогенная, гипоксическая, дефектных мембран, дисфункции внутриклеточных медиаторов.
Неврогенная гипотеза предполагает первичное поражение нервной системы (спинного мозга, а также периферических ее отделов, включая внутримышечные волокна) с вторичным нарушением метаболизма мышечной ткани. В основе этой гипотезы лежат данные, указывающие на уменьшение мотонейронов в передних рогах спинного мозга, наличие дегенеративных изменений в нервных терминалях и концевых пластинках, уменьшение количества моторных единиц в дистрофических мышцах, изменение аксонального тока структурных белков и низкомолекулярных соединений, некоторое замедление проводимости возбуждения в дистальных отделах нервных стволов. Эти данные являются новым подкреплением старых представлений о патогенезе мышечных дистрофий как следствие нарушения трофической функции нервной системы, в частности ее симпатического отдела.
Особый интерес представляет концепция поломки бета-адренорецепторов, что может привести к снижению чувствительности к действию медиаторов вегетативной системы - адреналину и норадреналину и к автономии обмена в мышечной ткани [Хохлов А. П., 1977; Mawatary, 1975]. Несмотря на кажущуюся стройность неврогенной гипотезы, первичность выявленных изменений полностью не доказана. Так, компьютерный метод подсчета моторных единиц не установил существенных различий между нормальной и дистрофичной мышцами. Исследование передних рогов спинного мозга при вскрытии умерших от миодистрофии Дюшенна не выявило патологии. Изменение нервных терминалей, а также аксонального тока веществ может быть вторичным как результат грубого дистрофического процесса в мышце с восходящим перерождением нервных волокон. С позиций неврогенной гипотезы нельзя объяснить клинические и биохимические особенности разных форм миодистрофий. Однако все это не исключает участия нервной системы в общем комплексе патогенетических механизмов.
Гипотеза тканевой гипоксии объясняет гибель мышечных волокон как следствие хронического недостатка кислорода. Предпосылками для этой гипотезы явились патоморфологические данные о сходстве изменений мышц у животных с экспериментальной гипоксией и у больных с миодистрофиями, создание экспериментальной модели миопатии с помощью искусственной эмболизации частицами декстрана, а также повторными инъекциями смеси имипрамина и серотонина. Увеличение кислых мукополисахарндов в основном веществе мышц и стенках сосудов с прогрессирующим новообразованием коллагеновых волокон, а затем формированием плотного фиброзного футляра вокруг мышечных волокон, последующим сдавленней сосудов, хроническим нарушением микроциркуляции (Ситников В. Ф., 1973, 1976] на ранних стадиях миодистрофического процесса служит известным доказательством данной гипотезы. Изучение обмена миоглобина, показавшее его дефектность (близость к фетальному, т. е. функционально неполноценному), еще больше подкрепило гипотезу тканевой гипоксии как первопричины развивающейся гибели мышечной ткани.
Однако последующие контрольные исследования с применением более современных методов не смогли полностью подтвердить эту гипотезу. Так, измерение мышечного кровотока с помощью радиоактивного ксенона выявило нормальный уровень. Электронно-микроскопическое исследование не подтвердило наличия сосудистой окклюзии, а морфометрический анализ капилляров показал их нормальное количество. Повторные эксперименты с эмболизацией сосудов суспензией сухих частиц декстрана не дали возможности получить модель, характерную для миопатии.
Не находит объяснения с позиций этой гипотезы механизм гибели белых мышечных волокон, хотя источником энергии в них является анаэробный гликогенолиз. Не было также получено доказательств разобщения тканевого дыхания и окислительного фосфорилирования.
Гипотеза дефектных мембран. Согласно этой гипотезе, первичным в патогенезе мышечных дистрофий является увеличение проницаемости сарколеммы, а также субклеточных мембран - лизосомальных, митохондриальных, саркотубулярных, в связи с чем происходит потеря таких веществ, как внутриклеточные ферменты, гликоген, аминокислоты, креатин и т. д. Все это приводит к уменьшению количества жизненно важных белков, нарушению баланса биохимических процессов. Обнаружение подобных сдвигов у гетерозиготных носителей подтверждает первичный характер этих структурных нарушений. Однако ряд фактов не находит объяснения с позиций данной гипотезы. Так, было показано, что нарушение проницаемости мембран имеет избирательный характер - такие вещества, как миоглобин, карнитин не выходят из мышечной клетки. Проницаемость мембран существенно меняется при некоторых фармакологических нагрузках, гормональных воздействиях. Трудно объяснить максимальный уровень гиперферментемии при болезни Дюшенна в доклинической стадии при отсутствии еще некроза мышечной ткани, а также механизм гибели мышечных волокон при доброкачественных формах миодистрофии, где степень ферментемии и креатинурии очень незначительна.
Гипотеза нарушения обмена циклических нуклеотидов. Циклические нуклеотиды (циклический аденозинмонофосфат -ц. АМФ, циклический гуанинмонофосфат - ц. ГМФ) играют ведущую роль в процессах метаболизма мышечного волокна, ц. АМФ контролирует активность ключевых ферментов углеводного и липидного обмена, кальцийсвязывающую способность саркоплазматического ретикулума, работу генетического и белково-синтетического аппарата, проницаемость сарколеммы и лизосомальных мембран. Свое регулирующее влияние на метаболизм внутри клетки п. АМФ осуществляет через систему протеинкиназ. Основные биохимические признаки дистрофического процесса (эмбриональные черты метаболизма, накопление жира, усиление протеолиза, переход веществ в кровяное русло) таким образом могут быть объяснены нарушением обмена циклических нуклеотидов.
Уровень ц. АМФ зависит от активности его ферментов- встроенной в мембрану (связанную с бета-адренорецепторами) аденилатциклазы, катализирующей синтез, и фосфодиэстеразы, осуществляющей распад нуклеотида до неактивного АМФ. Содержание ц. АМФ можно изменить, вводя ингибиторы и активаторы этих ферментов. Так, метилксантины, цитрат натрия, тормозя активность фосфодиэстеразы, увеличивают концентрацию нуклеотида. Тот же эффект может быть получен введением адреналина и фторида натрия, стимулирующих аденилатциклазу.
Бета-адреноблокаторы (пропранолол) и активаторы фосфодиэстеразы (имидазол) снижают уровень ц. АМФ.
Немногочисленные данные, имеющиеся в литературе, говорят о том, что у больных миодистрофией Дюшенна ослаблены реакции, находящиеся под контролем циклических нуклеотидов.
Искусственное увеличение уровня ц. АМФ при назначении больным с болезнью Дюшенна метилксантинов в субмаксимальных суточных дозах уже через несколько часов приводит к резкому снижению ферментемии, креатинурии и аминоацидурии, а также улучшению общего состояния больного. Дополнительная блокада бета-адренорецепторов (например, при введении пропранолола) у этих больных дает обратные биохимические сдвиги и приводит к ухудшению самочувствия, увеличению мышечной слабости.
У больных с миодистрофией Эрба и Ландузи-Дежерина установлен противоположный характер метаболических сдвигов по сравнению с Х-сцепленными формами миодистрофии. Так, 10-дневный курс лечения анаприлином приводит к закономерному уменьшению креатинурии в среднем на 40%, аминоацидурии на 50%, активности КФК более чем в 1.5 раза[Полякова Н. Ф„ 1978].
Полученные данные о важной роли ц. АМФ в развитии дистрофического процесса показали таким образом различный характер биохимических сдвигов при разных формах мышечных дистрофий. Они послужили основой для разработки принципиально нового метода лечения миодистрофии Эрба и Ландузи - Дежерина с применением бета-адреноблокаторов. Остается недостаточно доказанной первичность выявленных изменений обмена циклических нуклеотидов.

Лечение при первичных мышечных дистрофиях

Отсутствие данных о первичном биохимическом дефекте и патогенезе заболевания затрудняет проведение рациональной терапии.
Накопленный опыт говорит о том, что систематическое проведение комплексных курсов лечения в ряде случаев способствует некоторому замедлению патологического процесса, иногда и его стабилизации.
Во все комплексы должны включаться ЛФК и массаж, которые способствуют поддержанию мышечного тонуса, улучшают периферическое кровоснабжение, задерживают развитие контрактур. Важное место отводится дыхательной гимнастике. Аналогичный принцип лежит в основе рекомендаций назначения сосудорасширяющих препаратов в сочетании с оксигенотерапией, физиотерапией, бальнеотерапией (радоновые или сульфидные ванны). Следует иметь в виду, что физиотерапия и особенно бальнеотерапия рекомендуются только в ранних стадиях процесса или при доброкачественных, медленно прогрессирующих формах миодистрофий.
Назначение анаболических гормонов должно проводиться с большой осторожностью, короткими курсами (ретаболил 1 раз в 5-7 дней, на курс лечения 5-6 инъекций) с одновременным назначением переливания одногруппной крови по 100-150 мл. Прямым показанием для введения этой группы препаратов является гипогонадизм у лиц мужского пола.
Могут быть рекомендованы витамин Е внутрь или внутримышечно (инъекции эревита), витамины группы В, никотиновая кислота. Показано лечение монокальциевой солью АТФ по 3-6 мл в день внутримышечно в течение месяца.
Проводят лечение аминокислотами (гликокол, лейцин, глутаминовая кислота) и оротатом калия.

Описание:

Мышечная дистрофия представляет собой группу хронических наследственных заболеваний скелетных мышц человека, проявляющихся слабостью и дегенерацией мышц. Существует девять различных форм мышечной дистрофии. Они различаются по таким характеристикам, как возраст, в котором начинается заболевание, локализация пораженных мышц, выраженность мышечной слабости, скорость прогрессирования дистрофии и тип ее наследования. Чаще всего встречаются две формы: мышечная дистрофия Дюшенна и миотоническая мышечная дистрофия.

Симптомы:

Дюшенна дистрофия. Х-хромосомная рецессивная мутация дистрофин-гена. Клинические признаки: начало в возрасте до 5 лет; прогрессирующая слабость мышц тазового и плечевого пояса; неспособность ходить после 12 лет; кифосколиоз; дыхательная недостаточность в возрасте 20-30 лет. Вовлечение других систем органов: ; снижение интеллекта.

Беккера дистрофия. Х-хромосомная рецессивная мутация дистрофин-гена. Клинические признаки: начало в раннем или позднем возрасте; медленно прогрессирующая слабость мышц тазового и плечевого пояса; сохранение способности ходить после 15 лет; дыхательная недостаточность после 40 лет. Вовлечение других систем органов: кардиомиопатия.

Миотоническая дистрофия. Аутосомно- доминантный; расширение нестабильного участка ДНК хромосомы 19ql3,3. Клинические признаки: начало в любом возрасте; медленно прогрессирующая слабость мышц век, лица, шеи, дистальных мышц конечностей; миотония. Вовлечение других систем органов: нарушение сердечной проводимости; психические нарушения; , лобная ; гонад.

Плече-лопаточно-лицевая дистрофия.

Аутосомно-доминантный; часто мутации хромосомы 4q35. Клинические признаки: начало в возрасте до 20 лет; медленно прогрессирующая мышечная слабость лицевой области, плечевого пояса, тыльного сгибания стопы. Вовлечение других систем органов: гипертензия; глухота.

Плечевого и тазового пояса (возможны несколько заболеваний). Аутосомно-рецессивный или доминантный. Клинические признаки: начало с раннего детства до среднего возраста; медленно прогрессирующая слабость мышц плечевого и тазового пояса. Вовлечение других систем органов: кардиомиопатия.
Глазо-глоточная дистрофия. Аутосомно-доминантный (Французская Канада или Испания). Клинические признаки: начало в 50-60 лет; медленно прогрессирующая слабость мышц: наружных глазных, век, лица и глотки; крикофарингеальная ахалазия. Вовлечение других систем органов: церебральные, глазные.
Врожденная дистрофия. Включает несколько заболеваний, в том числе типы Фукуяма и церебро-окулярная дисплазия). Аутосомно-рецессивный. Клинические признаки: начало при рождении; гипотония, задержка развития; в одних случаях - ранняя дыхательная недостаточность, в других - более благоприятное течение болезни.

Причины возникновения:

Заболевание вызывается аутосомно-доминантным геном с резко варьирующей экспрессивностью (возможность риска передачи на родственников 1-й степени составляет 50%). Заболевание вызывается амплификацией, т. е. повышением числа CTG - триплетов в определенном локусе 19 хромосомы (тип 1 миотонической дистрофии) или CCTG в 3 хромосоме (тип2 миотонической дистрофии). Тип 2 миотонической дистрофии изучен слабо. Считается, что он встречается только в 2% случаев (но может быть и значительно чаще); не взаимосвязан с типом 1; скорее всего не является причиной врожденных форм дистрофии, когда носителем является мать. Для 1 типа доказано, что число повторов нуклеотидов увеличивается при передаче мутации из поколения в поколение. Тяжесть заболевания четко коррелирует с численностью этих повторов. Наибольшее их число определяется при врожденной тяжелой форме заболевания . Выявленный механизм объясняет феномен антиципации - утяжеления и все более раннего начала болезни в нисходящих поколениях. К примеру, если генетический анализ показал, что родитель имеет определенное число повторов CTG, то у его ребенка обнаружится еще большее количество повторов этого триплета.

Лечение:

На сегодняшний день не существует способов предотвратить или замедлить прогрессирование данного заболевания. Терапия направлена главным образом на борьбу с осложнениями, такими, как деформация позвоночника, развивающаяся вследствие слабости мышц спины, или предрасположенность к пневмониям, обусловленная слабостью дыхательных мышц. Фенитоин, прокаинамид, хинин применяются в лечении миотонии, но требуется осторожность у больных с заболеваниями сердца (опасность ухудшения сердечной проводимости). Имплантация водителя сердечного ритма необходима больным с синкопе или сердечной блокадой. При лечении сердечных нарушений рекомендован препарат фенигидин. Применение ортопедических аппаратов может укрепить «висячие» стопы, стабилизировать голеностопные суставы, уменьшить частоту падений. Хорошо подобранная тренировка также может оказать положительное влияние на течение данного заболевания. При наличии атрофии применяют анаболические стероиды (ретаболил, неробол), общеукрепляющую терапию. В тех случаях, когда имеется значительно выраженная миотоническая симптоматика, назначают курсы дифенина по 0,03-0,05 г 3 раза в день, длительностью 2-3 нед. Предполагают, что дифенин оказывает угнетающее действие на синаптическую проводимость и снижает посттетаническую активность в мышцах. При повышенной сонливости, нередко сопровождающей миотоническую дистрофию, положительный эффект наблюдается при приеме селегилина. Рекомендован также прием некоторых биологически активных добавок: кофермента Q10 (100 мг/ день), витамина Е (200 МЕ/день) и селена (200 мкг/день), лецитина (20 г/день).

Эффективное излечение от данного заболевания возможно только при помощи генной терапии, которая сейчас интенсивно развивается. Многочисленные эксперименты показывают улучшение состояния мышечных волокон при лечении некоторых форм мышечной дистрофии. При дистрофиях Дюшена и Беккера наблюдается недостаточная выработка мышечного белка дистрофина. Ген, ответственный за производство этого белка, является самым большим из всех известных генов, поэтому для проведения генной терапии ученые создали миниатюрную версию этого гена. Лучшими проводниками гена к мышцам ученые признали аденовирусы. Поэтому внутрь аденовируса они поместили нужный ген и ввели его мышам, страдающим от недостатка дистрофина. Результаты опыта оказались обнадеживающими. В других сходных работах носителями этого гена являются липосомы, микросферы, лактоферрин. Оригинальный подход к генотерапевтическому лечению МДД разрабатывается в Оксфордском университете группой под руководством Кей Девис (Kay Davies). Суть метода заключается в попытке дерепрессии аутосомного гомолога дистрофина – гена утрофина, продукт экспрессии которого мог бы быть способен компенсировать недостаток дистрофина во всех группах мышц. В эмбриогенезе человека приблизительно до семи недель развития дистрофин не экспрессируется и его функцию в мышцах выполняет белок утрофин. В промежутке между седьмой и 19 неделями развития экспрессируются оба белка и после 19 недели происходит замещение мышечного утрофина на дистрофин. После 19 недели эмбрионального развития утрофин обнаруживается только в области нервно-мышечных контактов. Белок утрофин, имея аутосомную локализацию разительно напоминает дистрофин своими N- и С- концевыми доменами, играющими решающую роль в функции дистрофина. Результаты экспериментов указывают на принципиальную возможность коррекции дефектов в мышечных волокнах лишенных дистрофина с помощью утрофина Установлено, что два препарата (L-arginine и heregulin) увеличивают производство белка атрофин в мышечных клетках мышей. Повышенное количество атрофина, вероятно, частично скомпенсирует отсутствие или недостаток белка дистрофин, который наблюдается при различных видах мышечной дистрофии. Перед тем, как эти препараты будут использоваться в лечении людей, ученым еще предстоит исследовать их безопасность и эффективность. В организме человека есть белок миостатин (myostatin), который ограничивает мышечный рост. Исследователи отметили улучшение состояния мышц мышей, больных мышечной дистрофией Дюшена, после блокировки этого белка. Биотехнологическая компания работает над созданием препарата, который сможет блокировать миостатин у мышей, и планирует дальнейшие тесты, которые позволили бы использовать эту технологию при лечении различных видов мышечной дистрофии у людей.

Мышечная дистрофия – это группа наследственных заболеваний, при которых мышечная масса и ее функции постепенно снижаются.

Разновидности мышечной дистрофии

Девять типов мышечной дистрофии включают в себя:

Мышечная дистрофия Дюшенна (МДД) , которая влияет на мальчиков, вызывая прогрессивную мышечную слабость, и как правило, начинается с ног. Это самая тяжелая форма мышечной дистрофии.

Мышечная дистрофия Беккера (БМД) , которая поражает старших мальчиков и молодых мужчин, более мягкая, чем МДД.

Мышечная дистрофия Эмери-Дрейфуса (ЭДМД) , которая влияет на мальчиков, вызывая контрактуры и слабость в икрах, слабость в плечах и верхней части рук, а также пороки проводимости сердца. Женщины с ЭДМД подвержены риску сердечного блока.

Лимб-поясная мышечная дистрофия (ЛГМД) , которая начинается в позднем детстве, в раннем взрослом возрасте, и поражает как мужчин, так и женщин, вызывая слабость в мышцах вокруг бедер и плеч. Это самая непостоянная форма мышечной дистрофии, и подразделяется на несколько различных видов. Многие люди с подозрением на ЛГМД, вероятно, были неправильно диагностированы в прошлом; и таким образом, распространенность заболевания трудно оценить.

Плече-лопаточно-лицевая миопатия (ФСГ) , известная также как болезнь Ландузи-Дежерина, которая начинается в позднем детстве, в раннем взрослом возрасте, и поражает как мужчин, так и женщин, вызывая слабость в мышцах лица, плеч и предплечий. Бедра и ноги также могут быть затронуты.

Миотоническая дистрофия (МД) , известная также как болезнь Штейнерта, которая затрагивает как мужчин, так и женщин, в результате чего общая слабость затрагивает лицо, ноги и руки и сопровождается неспособностью расслабить пораженные мышцы (миотония). Симптомы могут начаться в любое время от рождения до зрелого возраста.

Окулофарингеальная мышечная дистрофия (ОФМД) , которая влияет на взрослых обоих полов, вызывая слабость в мышцах глаз и горла.

Дистальная мышечная дистрофия (ДД) , которая начинается в среднем возрасте или позже, вызывая слабость в мышцах рук и ног.

Врожденная мышечная дистрофия (КМД) , которая присутствует от рождения, приводит к генерализованной слабости, и обычно прогрессирует медленно. Ее подтип, который называется Фукуяма КМД, также включает в себя умственную отсталость. Оба заболевания встречаются крайне редко.

Причины и симптомы дистрофии мышц

Некоторые формы мышечной дистрофии, включая МДД, МДБ, КМД, и большинство форм ЛГМД, обусловлены дефектами генов комплекса мышечных белков. Дефекты в белках комплекса приводят к дистрофии мышц, которые постепенно исчерпывает свою способность к самовосстановлению. МДД и БМД вызваны дефектами в гене белка под названием дистрофин. Различия между другими заболеваниями менее понятны.

Мышечная дистрофия является генетическим заболеванием, то есть она вызвана дефектами в генах. Гены, которые связаны друг с другом в хромосомах, имеют две функции. Они кодируют производство белков, и являются материалом наследования. Родители передают своим детям через гены полный набор инструкций для создания своих собственных белков.

Поскольку оба родителя передают генетический материал своему ребенку, последний несет две копии каждого гена, по одному от каждого родителя. При некоторых заболеваниях обе копии должны иметь недостатки. Такие заболевания называются аутосомно-рецессивными. Некоторые формы ЛГМД и ДД демонстрируют этот образец наследования, как и КМД. Человек только с одной некорректной копией, называется носителем, и не будет иметь заболевание, но может передать некорректный ген своим детям.

Другие заболевания возникают, когда только одна копия гена испорчена. Такие заболевания называются аутосомно-доминантными. Этот образец наследования демонстрируют ЛГМД, ДМ, ФСН, ОФМД и некоторые формы ДД.

Все типы дистрофии мышц отмечены мышечной слабостью в качестве основного симптома. Распределение симптомов, возраст, начало болезни и ее прогрессирование существенно различаются. Боль также является симптомом дистрофии мышц, как правило, из-за последствий ослабленности.

Диагностика мышечной дистрофии

Диагностика мышечной дистрофии включает в себя тщательное изучение медицинской истории пациента и тщательное медицинское обследование. Семейная история может дать важные подсказки, так как все виды мышечной дистрофии являются генетическими.

Лабораторные диагностические тесты дистрофии мышц могут включать в себя следующее:

Уровень мышечного фермента креатинкиназы (CK) в крови. Уровни CK растут из-за повреждения мышц и могут рассматриваться в некоторых случаях даже до появления симптомов.

Мышечная биопсия , в которой небольшой кусочек мышечной ткани удаляют для исследования. Изменения в структуре мышечных клеток и наличие фиброзной ткани или других аберрантных структур характерны для различных форм мышечной дистрофии. Мышечной ткани также могут быть исследованы на присутствие или отсутствие конкретных белков, в том числе дистрофина.

Электромиограмма (ЭМГ) . ЭМГ используется для изучения реакции мышц на стимуляцию. Сниженная реакция проявляется в мышечной дистрофии.

Генетические тесты . Некоторые из типов мышечной дистрофии могут быть идентифицированы путем тестирования на присутствие мутантного гена.

Точные генетические тесты для МДД, МДБ, ДМ, нескольких форм ЛГМД и ЭДМД.

Другие специфические тесты по мере необходимости. При подозрении на ЭДМД и МДБ, например, для тестирования функции сердца может понадобиться электрокардиограмма.

В случае с большинством форм мышечной дистрофии, точный диагноз не сложно установить. Однако, существуют и исключения. Даже с биопсией может быть сложно провести различие между ФСГ и другим заболеванием мышц, полимиозитом. Мышечная дистрофия у детей начальной ЛГМД часто ошибочно принимается за гораздо более общую МДД, особенно когда это происходит у мальчиков. БМД с ранним началом очень похожа на МДД. Мышечная дистрофия у детей может быть ошибочно принята за одно из заболеваний двигательных нейронов, к примеру, спинально-мышечную атрофию; заболевания нервно-мышечного соединения (миастения); и другие заболевания мышц.

Лечение дистрофии мышц

Собственно говоря, не существует определенных препаратов для лечения любого из типов мышечной дистрофии. Преднизон и кортикостероиды показаны для задержки прогрессирования МДД в некоторой степени. Преднизолон также назначают при БМД.

Лечение мышечной дистрофии в основном направлено​на предотвращение осложнений, в том числе снижение подвижности, ловкости, контрактуры, сколиоза, пороков сердца и дыхательной недостаточности.

Физическая терапия, в частности, регулярное растяжение, используется для поддержания диапазона движений пораженных мышц и для предотвращения или задержки контрактуры. Скобки используются чаще на лодыжках и ногах. Укрепление других групп мышц для компенсации слабости может быть возможным, если пораженные мышцы малы и изолированы, а также на ранних стадиях более мягких видов мышечной дистрофии. Регулярные упражнения, между тем, помогают поддерживать общее состояние здоровья. Серьезные физические нагрузки, как правило, не рекомендуются.

Когда контрактуры становятся более выраженными, может быть выполнена хирургическая операция.

Отказ от ответственности: Информация, представленная в этой статье про мышечную дистрофию у детей, предназначена только для информирования читателя. Она не может быть заменой для консультации профессиональным медицинским работником.

В список прогрессирующих мышечных дистрофий (ПМД) входят миодистрофии:

• псевдогипертрофическая ;
• псевдогипертрофическая Беккера-Кинера;
• Эмери-Дрейфуса-Хогана;
• Роттауфа (фиброзирующая миопатия);
• ювенильная Эрба-Рота;
• окулярная (офтальмоплегия Грефе);
• плече-лопаточно-лицевая (Ландузи);
• окулофарингеальная;
• Дрейфуса;
• митохондриальные.

Причины мышечных дистрофий

У больных ПМД выявляется врожденный структурный дефект мышечной ткани (например, при ПМД Дюшенна — дефект гена, отвечающего за синтез структурного мышечного белка дистрофина). В отличие от утраты этого белка при миодистрофии Дюшенна, при миодистрофии Беккера дистрофин качественно изменен. У больных ПМД отмечают нарушения:

• возбудимости и проводимости мышечных волокон;
• микроциркуляции;
• нейротрофических влияний;
• метаболизма мышц.

Провоцирующими факторами выступают, в частности, инфекции, интоксикации, травмы (физические и/или психические) и соматические заболевания.

Симптомы мышечных дистрофий

Общие симптомы ПМД:

• мышечная слабость (симметричная);
• отсутствие перманентной боли;
• более частое проявление слабости в проксимальных отделах, ее преобладание в мышцах тазового, плечевого пояса;
• снижение и угасание сухожильных рефлексов пропорционально мышечной слабости.

В целом клиническая характеристика семейных и спорадических форм миопатий сходна. Прогрессируют медленно и постепенно. Локализация атрофий при различных формах миопатий:

• плечевые;
• тазовые;
• тазо-плечевые;
• плече-лопаточно-лицевые;
• дистальные;
• глазные;
• глазо-бульбарные;
• смешанные.

Характер распространения мышечной дистрофии — восходящий или нисходящий. Походка принимает так называемый утиный характер. Из положения лежа больные поднимаются с помощью дополнительных движений — приемов миопата. Наряду с атрофиями наблюдаются псевдогипертрофии мышц (у 37% больных), преимущественно в икроножных и четырехглавых мышцах, реже в дельтовидных, надостных, подостных и межреберных мышцах. Слабость мышц нарастают по мере развития заболевания и приводят к снижению мышечной силы, которую в поздних стадиях оценивают в 0-1 балл (по пятибалльной системе). Одновременно с нарастанием выраженности атрофий скелетных мышц отмечается понижение и угасание сухожильных надкостничных рефлексов. У большинства больных (83,5%) определяются вегетативно-сосудистые изменения: гипергидроз, акроцианоз стоп и ладоней, повышенная лабильность вазомоторов, стойкий красный дермографизм. Для различных форм первичных миодистрофий характерны и некоторые общие симптомы и феномены.

Миодистрофия псевдогипертрофическая Дюшенна

Псевдогипертрофическая мышечная дистрофия Дюшенна — злокачественная форма ПМД. Заболевание наследуется сцепленно с Х-хромосомой. При миодистрофии Дюшенна идентифицировано генетически обусловленное отсутствие структурного мышечного белка дистрофина, что ведет к запуску каскада химических реакций, вызывающих гибель миофибрилл. В соответствии с таким типом наследования болезни болеют обычно мальчики, матери которых являются носителями рецессивного гена. При миодистрофии Дюшенна существует эффект деда: от деда заболевание может передаться через дочь внуку.

Первые признаки мышечной дистрофии появляются на первом году, а к его концу становится заметным отставание детей в развитии. С 2 лет отмечается слабость мышц.

Основные проявления

«Утиная» походка

Пациент при ходьбе «переваливается» с ноги на ногу, что обусловлено слабостью ягодичных мышц

Псевдогипертрофии — «икры гнома»

Псевдогипертрофия икр из-за их жировой инфильтрации, разрастания соединительнотканных образований. Мышцы выпуклые, плотные на ощупь, но сила снижена (признак миопатии Дюшенна)

«Лягушачий живот»

При некоторых формах нервно-мышечной патологии низкий тонус мышц приводит при мышечной дистрофии к тому, что живот выступает вперед.

Симптом «вялых надплечий»

Если ребенка приподнять, взяв его подмышки, то предплечья резко поднимаются, и голова больного «тонет» между ними — признак выраженной гипотонии мышц плечевого пояса

«Поперечная» улыбка

Слабость и гипотрофия лицевой мускулатуры могут сопровождаться изменением мимики, в частности поперечным растягиванием рта. Признак некоторых форм миопатии.

Симптом Шерешевского-Говерса

Пациент с миопатией, вставая из положения лежа, совершает ряд движений (поворачивается на живот, становится на четвереньки), а затем начинает подниматься, постепенно разгибая ноги и опираясь руками; руки его последовательно меняют положение, при этом больной «вскарабкивается» по собственным ногам, как по приставной лестнице.

Триада синдромов при мышечной дистрофии: трех «А»

1. Атрофии (гипотрофии)
2. Атонии (гипотонии)
3. Арефлексии (гипорефлексии) тазового пояса, вследствие чего возникает «утиная» походка.

Характерное распространение при мышечной дистрофии миодистрофического процесса восходящее — со временем в процесс вовлекаются все мышцы туловища и плечевого пояса. Грудная клетка уплощена, отмечают сколиоз грудного отдела и поясничный гиперлордоз. К 7 годам больные с трудом передвигаются, к 12-15 годам они утрачивают возможность ходить.

Характерны феномены Шерешевского-Говерса, поясничный гиперлордоз, псевдогипертрофия отдельных мышечных групп. Типична псевдогипертрофия икр («икры гнома»), при подъеме больные испытывают выраженные трудности. С вовлечением мышц плечевого пояса формируются «крыловидные» лопатки, кифосколиоз, развивается слабость рук, дыхательной мускулатуры.

В поздней стадии миодистрофического процесса возникают гипотрофия мышц лица, глотки и гортани; отмечается сгибательная контрактура в суставах конечностей. Развивается кардиомиопатия (расширение границ сердца, нарушения сердечного ритма), возникают изменения электрокардиограммы (ЭКГ), возможны адипозогенитальный синдром, гипоплазия надпочечников и остеопороз.

Около трети больных (30%) отстают в развитии интеллектуальных функций. В ранней стадии резко (в десятки и сотни раз) возрастает активность КФК, а также активность ЛДГ.

Миодистрофия псевдогипертрофическая Беккера-Кинера

Псевдогипертрофическую мышечную дистрофию Беккера-Кинера рассматривают как мягкую форму ПМД Дюшенна. Заболевание также передается сцепленно с Х-хромосомой. Дебют заболевания отмечается в возрасте от 5 лет.

Течение миодистрофического процесса медленно прогрессирующее. Особенности распространения мышечных дистрофий идентичны признакам мышечной патологии при ПМД Дюшенна. Менее выражена патология сердца. Интеллект пациентов сохранен; они долго сохраняют способность самостоятельно передвигаться, могут иметь детей.

Миодистрофия Эмери

Мышечная дистрофия Эмери-Хогана наследуется сцепленно с Х-хромосомой. Рано развиваются ретракции пяточных сухожилий, при ходьбе отмечают опору на пальцы, а также проявление «утиной» походки. Отмечают миокардиодистрофию, множественные контрактуры крупных суставов, ригидность позвоночника, бочкообразную грудную клетку. Активность КФК умеренно повышена. Течение медленно прогрессирующее. Интеллект сохранен.

Миодистрофия Роттауфа (фиброзирующая)

Дебют мышечной дистрофии происходит в детском возрасте, обычно в 4-12 лет. Возникают выраженные сухожильные контрактуры. Отмечают ограничения тыльного разгибания стоп, сгибания шеи. Вследствие фиброза мышц формируются патологические позы, приводящие к невозможности сгибания позвоночника. Миодистрофический процесс медленно прогрессирует. Появляются мышечная слабость и умеренные гипотрофии, больше в лопаточно-плечевой области. Интеллект сохранен. Развивается кардиомиопатия. Характерна выраженная гиперферментемия. ЭМГ выявляет изменения, указывающие на первичный миодистрофический процесс.

Ювенильная миодистрофия

В первую очередь болезнь характеризуется атрофией мышц таза. Ранним проявлением заболевания служит «утиная» (миопатическая) походка. Пациент испытывает затруднения при попытке сесть из положения лежа. Выявляют поясничный гиперлордоз, «лягушачий» живот, атрофии верхних конечностей (форма Лейдена-Мебиуса). Возможно развитие умеренных псевдогипертрофий. На фоне вовлечения в процесс межреберных мышц, диафрагмы может возникнуть дыхательная недостаточность.

У больных вероятны эндокринопатии (ожирение) и вегетативная дистония. Течение миодистрофического процесса относительно мягкое. При неблагоприятных условиях (например, при физических нагрузках) возможно быстрое прогрессирование процесса.

На ЭМГ при мышечной дистрофии присутствует картина первичного миодистрофического процесса. На ЭНМГ скорость импульса в пределах возрастной нормы. В крови определяется умеренная гиперферментемия.

Миодистрофия плече-лопаточно-лицевая (Ландузи)

Заболевание наследуется аутосомно-доминантно. Предположительно патологический ген локализован на хромосоме 4. Отмечается выраженная пенетрантность гена.

Дебют заболевания обычно происходит к 20 годам, болезнь начинается со слабости мышц лица. Рано наблюдаются «губы тапира», улыбка Джоконды). Со временем нарастает похудание и слабость передней зубчатой и большой грудной мышц. Позже миодистрофический процесс затрагивает перонеальную группу мышц, возникает походка «степпаж». Развивается умеренная псевдогипертрофия мышц. Креатин-креатининовый обмен нарушен умеренно.

Миодистрофия окулярная (Грефе)

Заболевание дебютирует до 30-летнего возраста. Нарастает поражение глазных мышц, которое протекает без диплопии, приводит к обездвиженности глазных яблок (параличу взора). Сначала часто поражается мышца, поднимающая верхнее веко; в поздней стадии миодистрофического процесса наблюдается двусторонний птоз. Иногда вовлекаются мимические, бульбарные и скелетные мышцы.

Миодистрофия окулофарингеальная

Окулофарингеальная миодистрофия — классическая наружная офтальмоплегия с дисфагией и дисфонией, наследуемая аутосомно-доминантно. В 1961 г. заболевание описано у представителей франко-канадской популяции.

Классический вариант болезни — прогрессирующая офтальмоплегия с дисфагией и дисфонией, сопровождаемая птозом верхних век. Другой вариант болезни протекает с присоединением пареза мышц, обеспечивающих движения глаз, мимической и жевательной мускулатуры, мышц шеи. При третьем, редком варианте в процесс вовлекаются также мышцы конечностей. Активность ферментов (КФК и ЛДГ) несколько повышена.

Миодистрофия Дрейфуса

Мышечная дистрофия Дрейфуса проявляется нарастающей слабостью мышц, преимущественно тазового пояса и нижних конечностей. Характерна походка больного с опорой на большие пальцы; отмечается поясничный гиперлордоз.

Особенность этой формы миодистрофии — формирование выраженных контрактур локтевых и других суставов. Нередко поражается миокард, больной отстает в психическом развитии.

Миопатии митохондриальные

При митохондриальных миопатиях биохимический дефект локализован в митохондриях клеток, что выявляют при биохимическом и ультрамикроскопическом исследованиях. Чаще всего дебют заболевания происходит на 2-м десятилетии жизни.

На ранних стадиях возникают птоз, наружный офтальмопарез (без диплопии вследствие симметричности поражения глазодвигательных мышц), слабость проксимальных мышцах, сухожильная гипо- и арефлексия.

Длительность прогрессирования мышечной дистрофии вариабельна: от месяцев до десятилетий. Клинико-нейрофизиологические исследования (ЭМГ, ЭНМГ) при митохондральных миопатиях выявляют миодистрофические и невропатические проявления.

Диагностика

Для постановки диагноза необходимы нейрофизиологические, биохимические и патогистологические исследования.

Локальная ЭМГ. У больных миопатиями регистрируется патологическая интерференция с высокой частотой полифазных потенциалов и укорочением времени формирования отдельных осцилляций.

Биохимическое исследование. На ранних стадиях активность КФК крови увеличивается в 50 раз и более; ЛДГ — в 5-7 раз; ФДА — в 2-5 раз; в поздних стадиях снижается до возрастной нормы.

Патогистологическое исследование. Определяются признаки ПМД:

• перерождение мышечной ткани;
• беспорядочное расположение разнокалиберных мышечных волокон;
• чередование нормальных, атрофированных и (в некоторых мышцах) гипертрофированных волокон;
• атрофия мышечных волокон в длину и в поперечнике;
• пролиферация ядер с их расположением под сарколеммой и внутри волокна.

Лечение мышечных дистрофий

Лечение первичных направлено на замедление темпа развития заболевания и максимальное сохранение способности больного к самообслуживанию.

Тактика лечения ПМД:

• диетотерапия с целью избежать развития у больного избыточной массы тела;
• и двигательная активность, в частности, для поддержания функций опорных суставов и предотвращения контрактур;
• дыхательная гимнастика;
• медикаментозная терапия;
• социально-психологическая реабилитация;
• ортопедическая помощь.

При некоторых формах миодистрофий, в частности при миодистрофии Дюшенна, применение глюкокортикоидов иногда позволяет отодвигать наступление обездвиженности больного на годы. Поскольку такое лечение длительное и обычно сопровождается многими осложнениями, необходимо обдуманное назначение глюкокортикоидов. При ПМД применяют (с учетом возможных противопоказаний) преднизолон 1-2 мг/кг утром, через день, возможен и ежедневный прием преднизолона при мышечной дистрофии (утром однократно в дозе 0,75 мг/кг/сутки). Авторы предлагают применять также препарат этой же группы — дефлазакорт, обладающей меньшими побочными эффектами, приблизительно в той же дозе (по эффективности 6 мг дефлазакорта соответствуют 5 мг преднизолона). Длительность лечения зависит от эффективности и выраженности побочных действий препарата.

Показана симптоматическая и общеукрепляющая терапия. В частности, рекомендуют применение аденозина фосфата, трифосаденина, витамина Е, коферментов (например, кокарбоксилазы), негормональных анаболических средств (этилтиобензимидазола, оротовой кислоты), инозина, препаратов калия. При этом надо иметь в виду недоказанность объективных проявлений эффективности этих препаратов.

Преднизолон внутрь (утром) по 1-2 мг/кг/сутки через день, длительность терапии определяют индивидуально, или Преднизолон внутрь (утром) по 0,75 мг/кг/сутки ежедневно, длительно или Дефлазакорт внутрь по 6 мг, длительно.

Прогноз при мышечных дистрофиях

Прогноз наследственных миопатий зависит от формы. Поскольку у большинства больных заболевание носит неуклонно прогрессирующий характер, то прогноз неблагоприятный.

Больные миодистрофией псевдогипертрофической Дюшенна обычно умирают на 3-м десятилетии жизни, чаще от прогрессирующей сердечной недостаточности. При псевдогипертрофической мышечной дистрофии Беккера-Кинера и мышечной дистрофии Эмери-Дрейфуса-Хогана больные обычно доживают до 40-60 лет. При миодистрофии Роттауфа-Мортъе-Бейера пациенты нередко доживают до 30-50 лет.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург