РАДИАЛЕН НЕРВ [радиален нерв(PNA, JNA, BNA)] е дълъг нерв на брахиалния сплит, инервиращ дорзалните мускули на горния крайник, кожата на постеролатералната повърхност на долната половина на рамото, предмишницата и ръката.

Анатомия

РАДИАЛЕН НЕРВ (цв. фиг. 1-3) започва от задния сноп на брахиалния сплит (fasc. post, plexus brachialis). Съдържа нервни влакна най-често от сегменти C5-8, по-рядко от C5-Th1 или C5-7, които се изпращат до L. n. като част от трите ствола на брахиалния плексус (trunci plexus brachialis), главно като част от горния ствол, в по-малка степен - средния и долния. От задния фасцикул на брахиалния сплит на L. n. обикновено се отклонява в аксиларната кухина (cavum axillare) на нивото на малкия гръден мускул зад аксиларната артерия. В аксиларната кухина L. n. е най-дебелият нерв на брахиалния сплит (виж). Въпреки това, след заминаването на мускулните клони вече на нивото на средата на рамото, той става по-тънък и включва влакна главно само за предмишницата и ръката. На нивото на горната трета на рамото диаметърът на левия n. е 3,4-4,6 мм. Най-голям брой снопове (до 52, средно 24-28 снопа) се съдържат в нерва в аксиларната кухина, най-малкият (минимум 2, средно 8 снопа) е на нивото на средата на рамото. Началната част на нерва съдържа до 22 хиляди пулпни нервни влакна и 6-8 хиляди непулпни, в средната трета на рамото - съответно 12-15 хиляди и 2,5-5 хил. Сред пулпните влакна, диаметърът е 1 - 3 микрона (малки) съставляват 3-11%, 3,1-5 микрона (средни) -8-12%, 5,1 - 10 микрона (големи) - 70-86%, St. 10 микрона (много големи) - до 14%. На рамото на L. n. разположен до дълбоката артерия на рамото в задното остеофасциално пространство в брахиомускуларния канал (canalis humeromuscularis). След това, перфорирайки страничната междумускулна преграда, тя преминава в латералната предна лакътна бразда, където се намира между брахиорадиалния мускул - латерално и брахиалиса - медиално. В горната част на наречения жлеб пред главата на радиуса, L. n. се разделя на два крайни клона: повърхностен и дълбок.

л.н. отделя следните клонове: 1) ставен клон (g. articularis) - към капсулата на раменната става; 2) заден кожен нерв на рамото (n. cutaneus brachii post.) - към кожата на гърба на рамото; този клон обикновено произхожда от аксиларната кухина, преминава през дългата глава на трицепс брахии мускул, прониквайки в брахиалната фасция под вмъкването на делтоидния мускул и се разклонява в кожата на страничната задна повърхност на долната половина на рамото; 3) долен страничен кожен нерв на рамото (n. cutaneus brachii lat. inf.), образуван под предходния, минаващ до него и разклонен в кожата на страничната повърхност на долната трета на рамото; 4) мускулни клонове (rr. musculares), сред които се отличават проксималните, отделящи се от L. ii. в аксиларната кухина до дългите, странични и медиални глави на трицепсния мускул, до мускула на олекранона и дистално, простиращ се от L. n. в дълбочината на жлеба между мускулите брахиорадиалис и брахиалис към страничната част на мускула брахиалис, към мускула брахиорадиалис (този клон изпраща тънък клон към капсулата на лакътната става), към дългия и късия екстензорен радиален мускул ръка; 5) заден кожен нерв на предмишницата (n. cutaneus antebrachii post.), Оформен в брахиомускулния канал, пробиващ брахиалната фасция в интервала между страничните и медиалните глави на трицепсния мускул, излизащ, придружен от радиалната колатерална артерия, дорзално от страничния епикондил на раменната кост до дорзалната повърхност на предмишницата, отделяйки множество клони към кожата; 6) повърхностен клон (g. superficialis), който възниква като краен клон върху флексорната повърхност на брахиорадиалисната става и се разпространява в радиалния жлеб на предмишницата под брахиорадиалисния мускул. В долната трета на предмишницата преминава под сухожилието на брахиорадиалния мускул до задната част на ръката, където се разделя на гръбните дигитални нерви (nn. digitales dorsales) за кожата на гърба на ръката, пръстите I и II, радиалната страна на третия пръст (проксимални фаланги); 7) дълбок клон (r. profundus), преминаващ през стъпалото, заобикалящ шийката на радиуса, излизащ на гърба на предмишницата, където се разделя на множество мускулни клонове (rr. musculares) към мускулите на екстензора. Продължението на дълбокия клон е задният междукостен нерв (n. interosseus post.), Инервиращ дългия мускул, abductor pollicis, къс и дълъг екстензорен pollicis, екстензор на показалеца; тя отделя клон към капсулата на китката.

л.н. образува връзки със съседните нерви. Сред тях най-важните са между клоните на радиалните и аксиларните нерви, между повърхностния клон на L. n. и страничния кожен нерв на предмишницата, както и дорзалния клон на улнарния нерв (виж). Има разлики в дължината на зоната на инервация на кожните клонове на L. n. Така например на гърба на ръката в някои случаи дорзалните цифрови нерви инервират кожата само на 1-ви и 2-ри пръсти, а в други - 1-ви, 2-ри, 3-ти, 4-ти и радиални повърхности на 5-ти пръст.

Патология

л.н. най-често се засяга от рани и фрактури на рамото, по-рядко на предмишницата, с интоксикация (олово, алкохол), с компресия на нерва по време на сън, особено по време на интоксикация (сънна парализа, пиянска парализа), при ходене с патерици (патерица парализа), с продължителна фиксация на ръцете към операционната маса по време на анестезия, както и по време на продължителна компресия с куки по време на операция. Патология L. n. може също да бъде причинено от тумор, произлизащ от околните тъкани и притискащ нерва, или неврома (шванома, неврофиброма). Злокачествени тумори на L. n. се наблюдават рядко. При засягане на Л. в областта на рамото се губи функцията на екстензорите на рамото, предмишницата и ръката; предмишницата е огъната по отношение на рамото, ръката е увиснала, а пръстите са в полусвито състояние (фиг. 1). Нарушения на чувствителността с лезии на L. n. (фиг. 2) се отбелязват на гърба на рамото, предмишницата, на гърба на радиалната половина на ръката, на проксималните и средните фаланги на първия, втория и частично третия пръст. Поради връзките с други нерви, тези заболявания имат много по-малка зона на кожна инервация.

При засягане на Л. в средната и долната трета на рамото и горната трета на предмишницата, функцията на трицепсния мускул е запазена, отбелязва се парализа на екстензорния дигиторум само на проксималните фаланги, а разширението на средните и дисталните фаланги е частично запазено поради функцията на междукостните мускули. В зависимост от местоположението на нараняването, рефлексът от трицепсния мускул може да изпадне. При увреждане на нерва в областта на ставата на китката се засяга крайният му клон, който съдържа много вегетативни влакна, което води до подуване, студенина и посиняване на гърба на ръката; болката е изключително рядка.

При парализа на екстензорите на китката може да пострада и функцията на флексорите, което често води до неправилна диагноза на едновременното увреждане на медианния и улнарния нерв, така че използването на тестове за изясняване на диагнозата е много важно.

Основните тестове, използвани за диагностициране на лезии на L. n.: 1) двете ръце се приближават една към друга с дланите си, така че всички пръсти с едно и също име да влязат в контакт; когато пръстите на здравата ръка се отдалечат от пръстите на пациента, се отбелязва палмарна флексия на пръстите от страната на засегнатия нерв; 2) когато бъдете помолени да се ръкувате с лекаря или да свиете юмрук, позицията на флексия на увисналата ръка се увеличава.

Лезии на L. n. може да бъде първичен (в резултат на нараняване, тумор) и вторичен (когато нервът е засегнат от белези, компресиран от тумори, гипсова превръзка поради подуване на меките тъкани). Има изолирани и комбинирани наранявания (заедно с кръвоносни съдове и кост).

Симптомите на лезията се определят от естеството и нивото на патологията, процеса, в зависимост от това кои двигателни и сензорни нарушения се проявяват в по-голяма или по-малка степен.

Редът за последователно възстановяване на мускулната функция по време на регенерацията на L. n. следващ: екстензори на ръката, общи екстензори на пръстите, дълъг мускул, abductor pollicis и supinator.

Лечение на лезии на L. n. определя се от характера на патола, въздействието (травма, интоксикация, исхемия, алергия). Консервативното лечение е насочено към стимулиране на регенерацията на нервите и премахване на болката. Използват се дехидратиращи, десенсибилизиращи средства, витамини, калциеви препарати, АТФ, лидаза, никотинова киселина, компламин, никошпан, аналгетици (аналгин, бутадион, реопирин, бруфен и др.), а в някои случаи и акупунктура. Предписани са физиотерапия (термични процедури, новокаинова електрофореза, ултравиолетова еритема терапия), тренировъчна терапия и масаж.

Операциите са показани при клин, разкъсване на нерв, тумори, притискане на нерв, синдром на болка. При рани има първични (заедно с хирургично лечение на раната), забавени (през първите седмици) и късни (3 месеца след раната) операции. При комбинирано увреждане на нерв и кост се извършват едноетапни и двуетапни операции. Последните са показани в случаи на невъзможност за квалифицирано възстановяване на анатомичната цялост на нерва по време на първата операция, при наличие на инфектирана костна фрактура. Поетапността на интервенциите при комбинирани наранявания се състои в подготовка на нерва за пластична хирургия и остеосинтеза, последвана от неврорафия (виж Нервен шев). Достъпът до нерва по време на операции е показан на фигура 3.

Операцията е ефективна при ранна, атравматична, радикална интервенция. Те извършват невролиза (виж), отстраняване на тумор, неврома на нерва, неврорафия, автопластика на нерва. Присаждането на нерв със запазени нерви е неефективно. Условието за успешна неврорафия е интервенцията да е атравматична, влакната на централния и периферния край на нерва да бъдат прецизно съпоставени без напрежение и отделните снопове да бъдат зашити чрез микроневрохирургични техники. Доброкачествени тумори на L. n. (невринома-шванома, неврофиброма) подлежат на отстраняване в случай на болка и нарастващи симптоми на загуба на нервна функция. В случай на злокачествен тумор, операцията е насочена към отстраняването му с резекция на нерва и разширено изрязване на околната тъкан за предотвратяване на метастази. Последващите лъче- и химиотерапия завършват лечението. Понякога лъчетерапията се прилага преди операцията.

Библиография:Атлас на периферната нервна и венозна система, изд. В. Н. Шевку-ненко, стр. 47, Л., 1949; Блинов Б. В., Быстрицки М. И. и П. около п. в И. Ф. Рехабилитация на пациенти с фрактури на диафизата на раменната кост и увреждане на радиалния нерв, Вестн, хир., Т. 115, № 8, стр. 96, 1975; Вътрешностволова структура на периферните нерви, изд. А. Н. Максименкова, Л., 1963, библиогр.; Войкулеску В. и Попеску Ф. Прогресивна нетравматична парализа на дълбокия клон на радиалния нерв, румънски, мед. преглед, № 4, с. 55, 1969; Григорович К. А. Нервна хирургия, Л., 1969, библиогр.; Калнберц В. К., Лишневски С. М. и Филипова Р. П. Мускулна пластика при парализа на радиалния нерв, Сборник на Рижск. научни изследвания, Институт по травматология и ортопедия, том 10, с. 189, 1971, библиогр.; Karchi-k I N S. I. Травматични лезии на периферните нерви, L., 1962, библиогр.; Кованов В. В. и Травин А. А. Хирургична анатомия на горните крайници, М., 1965; Опитът на съветската медицина във Великата отечествена война, 1941 - 1945 г., т. 20, с. 68, М., 1952; O s i n a M. I. Грешки и усложнения при лечението на наранявания на радиалния нерв, съчетани с фрактура на рамото, в книгата: Съответно. Проблеми, травма и ортопедия, изд. М. В. Волкова, В. 3, стр. 27, М., 1971; Хорошко В.Н. Наранявания на периферните крайници и тяхната физиотерапия, М., 1946; C 1 a g a M. Das Nervensys-tem des Menschen, Lpz., 1959.

Д. Г. Шефер; С. С. Михайлов (ан.), В. С. Михайловски (неврохирург).

Радиалният нерв е един от най-големите нерви на брахиалния сплит. Той се движи надолу по задната стена на раменната кост, инервира триглавия мишничен мускул и мускулите на предмишницата. Също така осигурява чувствителност директно към кожата на рамото, предмишницата, долната и горната страна на палеца. Този нерв е смесен, осигурява двигателната функция на ръката, екстензията, абдукцията и аддукцията.

Увреждането на радиалния нерв е патология във всяка област, характеризираща се със специфичен произход. Проявява се под формата на увиснала ръка и невъзможност за самостоятелно изправяне на ръката или лакътната става. Може също да бъде причинено от загуба на чувствителност в областта на раменете.

Нервът се състои от нервни влакна, които от своя страна имат три сегмента. От брахиалния плексус радиалният нерв отделя клон на нивото на гръдния мускул. В областта на подмишниците се удебелява значително. Но след отдалечаване от подмишницата, приблизително в областта на средата на рамото, тя става значително по-тънка. В този случай инервацията се извършва само в зоните на ръката и предмишницата. Най-голямото натрупване на нервни снопове се среща в подмишницата, а най-малкото в областта на третата част на рамото.

Радиалният нерв има клонове:

• Артикуларен - клони към раменната става;
• Заден кожен нерв - инервира кожата на задната част на рамото;
• Долният страничен кожен нерв на рамото - се движи до предишния, но все още се разклонява в кожата на страничната и долната трета на рамото;
• Клоните на мускулите са разделени на проксимални (разположени по-близо до центъра), странични (или странични) и медиални (средни). Тези клонове инервират триглавия мускул, лакътния мускул, както и радиалния и брахиалния мускул;
• Задният кожен нерв на предмишницата преминава в областта на аксиларния и брахиалния канал. Разпространява много нервни разклонения към кожата;
• Клонът е повърхностен и е крайният клон в областта на раменно-лъчевата става. Стреми се към задната част на ръката, където дава инервация на кожата от вътрешната страна на 1-ви, 2-ри и централната страна на 3-ти пръст;
• Тя е дълбока, преминава през опората на свода в областта на шийката на радиуса и излиза от вътрешната страна на предмишницата. В този момент има разпадане на много мускулни клонове, които осигуряват чувствителност на екстензорните мускули.

невропатия

Увреждането на радиалния нерв се случва доста често. Може да се повреди от притискане или неудобно положение на ръката по време на сън, нараняване или фрактура. При продължително ходене с патерици и по време на компресия с куки по време на операции. Нарушение на инервацията може да се наблюдава и поради компресия от тумор, излизащ от съседна тъкан. Злокачественото заболяване е изключително рядко на това място.

Увреждането на улнарния нерв е изпълнено с нарушения на двигателните функции на ръката.

Ако лакътят е силно наранен, активното огъване и удължаване на пръстите е временно невъзможно. Атрофия на междукостните мускули може да се развие в продължение на няколко месеца. Можете да забележите появата на метакарпалните кости от вътрешната страна на дланта. Средните фаланги често заемат огъната позиция. Ако увреждането засяга раменната област, тогава се засягат екстензорите на средните фаланги. Контузията на лакътния сплит изобщо не нарушава функцията на трицепсния мускул. Но ако китката е повредена, първо страда вътрешната част на дланта. Няма болка, свързана с това нараняване. Обаче задната част на ръката се подува и става студена.

Увреждането на медианния нерв води до нарушаване и дори загуба на чувствителност в мястото на неговата инервация. Кожата в тази област става лъскава, тънка и суха. Ноктите на първите три пръста са напречно набраздени. Лезиите на средния нерв отдолу водят до парализа на основата на палеца, а ако е засегната горната част, флексорният палмарис е увреден. Двигателната функция на палеца е почти напълно нарушена. Последицата от този процес е мускулна атрофия. Ако нараняването е достатъчно старо, повече от година, тогава възстановяването на инервацията на ръката е невъзможно.

Ако невралгията на радиалния нерв засяга аксиларната област, екстензорните функции на предмишницата и ръката страдат. Появява се синдром на "падаща" или "увиснала" ръка. Задната част на ръката и фалангите на 1-3 пръста страдат.

Причината за увреждане на нервите може да бъде счупване на костите на горния раменен пояс, както и при прилагане на турникет. В редки случаи причината може да е неправилна инжекция в рамото. Горните причини също включват наранявания от различен тип или силен удар.

Друг рисков фактор могат да бъдат различни интоксикации, бактериални и вирусни инфекции или отравяне с олово.

Диагностика

Една от основните задачи на невралгията е правилната диагноза. Заболяването се развива рязко, с остра болка. Симптомите и признаците на лезиите са много сходни един с друг. Доста трудно е да се разграничи увреждането на улнарния и средния нерв. За правилна диагноза се използват редица неврологични изследвания.

Какви тестове се използват за диагностика:

• Ръцете са приложени една към друга с вътрешните страни на дланите, пръстите са изправени. След това едновременно всеки пръст се отдалечава един от друг. На мястото, където има лезия на нерва, се наблюдава палмарна флексия на пръстите;
• При следващия тест лекарят ви моли да се ръкувате или да стиснете юмрук, в случай на неврологични заболявания се появява синдромът на „висящата“ ръка;

Различни функционални тестове за определяне на чувствителността позволяват да се разграничи улнарната невропатия от невропатията на радиалния и средния нерв.

Нарушенията се делят на първични и вторични. Първичен - придобит в резултат на синини или когато туморът компресира съседни тъкани. Вторичните включват например подуване на тъкан или трансформация на нерв в белег. Има отделни (изолирани) и смесени (съдово участие в патологичния процес). Симптомите зависят от зоната на увреждане и естеството на патологичния процес.

Лечение

Какво да направите, ако радиалният нерв е повреден? Незабавно се консултирайте с лекар за точна диагноза на засегнатата област. Ако навреме проведете неврологичен преглед и лекувате заболяването с предвидената схема, тогава възстановяването ще бъде доста бързо и ефективно. Традиционно терапията ще бъде насочена към облекчаване на болката и възстановяване на увредената област. Лекарствата включват:

• нестероидни противовъзпалителни лекарства;
• витамини, комплекс, група В и калциеви добавки;
• болкоуспокояващи блокади, например, новокаин;
• аналгетици;
• диуретични лекарства.

Често комплексът от консервативно лечение включва физиотерапия, лечебна физкултура, акупунктура и масажи. Ако след прилагане на комплексно лечение в продължение на няколко месеца не се наблюдава подобрение, тогава лекарят трябва да зашие нерва. Това вече са радикални методи на лечение. Те включват отстраняване на тумори на мястото на компресия на нерва. Препоръчително е да се прибегне до хирургична интервенция в случай на комбинирано увреждане на нерв и кост или съд. Такива операции се извършват на няколко етапа. Честа индикация за хирургична интервенция е невролизата. Това е освобождаването на нерва от белега. Операциите се считат за по-ефективни при ранна намеса.

• Поставете ръката в огъната позиция върху твърда повърхност, така че предмишницата да е перпендикулярна на тази повърхност. Вдигаме палеца нагоре и дърпаме палеца надолу. Повторете упражнението 10 пъти;
• Правим упражнението по същия начин, както в предишното описание, но използваме средния и показалеца. Повторете упражнението 10 пъти;
• Отпускаме и свиваме различни предмети. Един подход - 10 пъти.

Терапевтичните упражнения и масажът спомагат за по-бързото възстановяване на двигателната функция на горния раменен пояс.

Радиалният нерв се образува от задния сноп на брахиалния сплит и е производно на вентралните клонове на CV - CVIII гръбначните нерви. По задната стена на аксилата нервът се спуска надолу, разположен зад аксиларната артерия и разположен последователно върху корема на субскапуларния мускул и върху сухожилията на latissimus dorsi и teres major. Достигайки брахиомускулния ъгъл между вътрешната част на рамото и долния ръб на задната стена на аксилата, радиалният нерв е в съседство с плътна съединителнотъканна лента, образувана от връзката на долния ръб на мускула latissimus dorsi и задно сухожилие на дългата глава на трицепс брахии мускул. Тук е мястото на възможно, особено външно, притискане на радиалния нерв. След това нервът лежи директно върху раменната кост в жлеба на радиалния нерв, иначе наречен спирален жлеб. Този жлеб е ограничен от местата на закрепване към костта на външните и вътрешните глави на мускула на трицепса. Това образува радиалния нервен канал, наричан още спирален, брахиорадиален или брахиомускулен канал. При него нервът описва спирала около раменната кост, преминавайки отвътре и назад в предно-латерална посока. Спиралният канал е второто място на потенциална компресия на радиалния нерв. От него на раменните клони отиват към мускула на трицепса брахия и мускула на олекранона. Тези мускули разширяват горния крайник в лакътната става.

Тест за определяне на тяхната сила: изпитваният е помолен да изправи крайник, който преди това е леко огънат в лакътната става; изследващият се съпротивлява на това движение и палпира свития мускул.

Радиалният нерв на нивото на външния ръб на рамото на границата на средната и долната третина на рамото променя посоката си, завива отпред, пробива външната междумускулна преграда, преминавайки в предното отделение на рамото . Тук нервът е особено уязвим на компресия. Отдолу нервът преминава през началната част на брахиорадиалния мускул: той инервира и дългия екстензорен карпи радиалис и се спуска между него и брахиалисния мускул.

Брахиорадиалният мускул (инервиран от CV - CVII сегмента) огъва горния крайник в лакътната става и пронира предмишницата от супинирано положение в положение на средна линия.

Тест за определяне на неговата сила: субектът е помолен да огъне крайника в лакътната става и в същото време да пронира предмишницата от положение на супинация до средно положение между супинация и пронация; изследващият се съпротивлява на това движение и палпира свития мускул.

Дългият екстензорен карпи радиалис (инервиран от CV - CVII сегмент) разгъва и абдуцира ръката.

Тест за определяне на мускулната сила: те ви молят да изправите и отвлечете ръката; изследващият се съпротивлява на това движение и палпира свития мускул. След като премине брахиалисния мускул, радиалният нерв пресича капсулата на лакътната става и се приближава до супинатора. В лакътната област, на нивото на страничния епикондил на рамото или няколко сантиметра над или под него, основният ствол на радиалния нерв е разделен на повърхностни и дълбоки клонове. Повърхностният клон преминава от подбрахиорадиалния мускул към предмишницата. В горната си трета нервът е разположен навън от радиалната артерия и над стилоидния процес на радиуса преминава през пролуката между костта и сухожилието на брахиорадиалния мускул до дорзалната повърхност на долния край на предмишницата. Тук този клон се разделя на пет дорзални дигитални нерва (nn. Digitales dorsales). Последният се разклонява в радиалната половина на дорзалната повърхност на ръката от нокътната фаланга на първия, средната фаланга на втория и радиалната половина на третия пръст.

Дълбокият клон на радиалния нерв навлиза в празнината между повърхностните и дълбоките снопове на супинатора и се насочва към гърба на предмишницата. Плътният влакнест горен ръб на повърхностния сноп на опората на дъгата се нарича аркада на Froese. Под аркадата на Froese е и мястото на най-вероятната поява на синдрома на радиалния нервен тунел. Преминавайки през супинаторния канал, този нерв е в съседство с шията и тялото на радиуса и след това излиза на гърба на предмишницата, под късите и дългите повърхностни екстензори на ръката и пръстите. Преди да излезе от задната част на предмишницата, този клон на радиалния нерв доставя следните мускули.

1. Екстензорът carpi radialis brevis (инервиран от CV-CVII сегмента) участва в екстензията на китката.
2. Супинаторът (инервиран от CV-CVIII сегмента) завърта и супинира предмишницата.

Тест за определяне на силата на този мускул: субектът е помолен да супинира крайника, изпънат в лакътната става от пронирана позиция; изпитващият се съпротивлява на това движение.

На гърба на предмишницата дълбокият клон на радиалния нерв инервира следните мускули.

Екстензорът на пръстите (инервиран от CV-CVIII сегмента) разширява главните фаланги на II-V пръстите и в същото време ръката.

Тест за определяне на неговата сила: субектът е помолен да изправи основните фаланги на II - V пръстите, когато средните и ноктите са огънати; изпитващият се съпротивлява на това движение.

Екстензорният карпи ulnaris (инервиран от сегмент CVI - CVIII) разтяга и привежда китката.

Тест за определяне на силата му: субектът е помолен да изправи и приведе ръката; изследващият се съпротивлява на това движение и палпира свития мускул. Продължението на дълбокия клон на радиалния нерв е дорзалния междукостен нерв на предмишницата. Той преминава между екстензорите на палеца към ставата на китката и изпраща разклонения към следващите мускули.

Мускулът abductor pollicis longus (инервиран от сегмент CVI - CVIII) отвлича първия пръст.

Тест за определяне на неговата сила: субектът е помолен да отвлече и леко да изправи пръста; изпитващият се съпротивлява на това движение.

Краткият екстензорен полицис (инервиран от сегмент CVI-CVIII) разширява основната фаланга на първия пръст и я абдуцира.

Тест за определяне на неговата сила: субектът е помолен да изправи основната фаланга на първия пръст; изследващият се съпротивлява на това движение и палпира напрегнатото сухожилие на мускула.

Дългият екстензорен полицис (инервиран от сегмент CVII-C VIII) разширява нокътната фаланга на първия пръст.

Тест за определяне на силата му: изпитваният е помолен да изправи нокътната фаланга на първия пръст; изследващият се съпротивлява на това движение и палпира напрегнатото сухожилие на мускула.

Екстензорният показалец (инервиран от CVII-CVIII сегмента) изправя показалеца.

Тест за определяне на неговата сила: субектът е помолен да изправи втория пръст; изпитващият се съпротивлява на това движение.

Екстензорът на малкия пръст (инервиран от CVI - CVII сегмент) разширява петия пръст.

Тест за определяне на неговата сила: субектът е помолен да изправи петия пръст; изпитващият се съпротивлява на това движение.

Задният междукостен нерв на предмишницата също отделя тънки сетивни клони към междукостната преграда, периоста на радиуса и лакътната кост и задната повърхност на китката и карпометакарпалните стави.

Радиалният нерв е предимно моторен и захранва главно мускулите, които разширяват предмишницата, ръката и пръстите.

За да определите степента на увреждане на радиалния нерв, трябва да знаете къде и как от него произлизат двигателните и сетивните клонове. Задният кожен нерв на рамото се разклонява в областта на аксиларния изход. Той доставя дорзума на рамото почти до олекранона. Задният кожен нерв на предмишницата е отделен от основния ствол на нерва в брахиоаксиларния ъгъл или в спиралния канал. Независимо от местоположението на клона, този клон винаги преминава през спиралния канал, инервиращ кожата на задната повърхност на предмишницата. Клоните към трите глави на трицепс брахии мускул възникват в областта на аксиларната ямка, брахиоаксиларния ъгъл и спиралния канал. Клоните към брахиорадиалния мускул обикновено се появяват под спиралния канал и над латералния епикондил на рамото. Клоните към extensor carpi radialis longus обикновено възникват от главния ствол на нерва, макар и под клоните към предишния мускул, но над супинатора. Клоните към extensor carpi radialis brevis могат да възникнат от радиалния нерв, неговите повърхностни или дълбоки клонове, но също така обикновено над входа на супинаторния канал. Нервите към супинатора могат да се разклоняват над или на нивото на този мускул. Във всеки случай, поне част от тях преминава през канала за поддържане на дъгата.

Нека разгледаме нивата на увреждане на радиалния нерв. На нивото на брахиоаксиларния ъгъл радиалният нерв и клоните, които произтичат от него в аксиларната ямка до мускула на трицепса на брахията, могат да бъдат притиснати към плътните сухожилия на мускулите latissimus dorsi и pectoralis major в сухожилния ъгъл на аксиларния изход ■ площ. Този ъгъл е ограничен от сухожилията на тези два мускула и дългата глава на трицепс брахии мускул. Тук може да възникне външно притискане на нерва, например поради неправилно използване на патерица - така наречената парализа на "патерица". Нервът може също да бъде притиснат от облегалката на стол за офис служители или от ръба на операционната маса, над която рамото виси по време на операция. Известно е, че този нерв се притиска от пейсмейкър, имплантиран под кожата на гръдния кош. Вътрешното притискане на нерва на това ниво възниква при фрактури на горната трета на рамото. Симптомите на увреждане на радиалния нерв на това ниво се отличават предимно с наличието на хипестезия на задната повърхност на рамото, в по-малка степен от слабостта на разширението на предмишницата, както и отсъствието или намаляването на рефлекса от трицепс brachii мускул. При изпъване на горните крайници напред до хоризонтална линия се разкрива „висяща или падаща ръка“ - следствие от пареза на разгъване на ръката в ставата на китката и II - V пръстите в метакарпофалангеалните стави.

Освен това има слабост при удължаване и отвличане на първия пръст. Супинацията на разтегнатия горен крайник също е неуспешна, докато с предварителна флексия в лакътната става е възможна супинация поради мускула на бицепса. Сгъването на лакътя и пронацията на горния крайник е невъзможно поради парализа на брахиорадиалния мускул. Може да се открие мускулна загуба на дорзалната повърхност на рамото и предмишницата. Зоната на хипестезия включва, в допълнение към задната повърхност на рамото и предмишницата, външната половина на гърба на ръката и първия пръст, както и главните фаланги на втория и радиалната половина на третия пръст. Притискането на радиалния нерв в спиралния канал обикновено е резултат от фрактура на раменната кост в средната трета. Компресия на нерв може да настъпи скоро след фрактура поради подуване на тъканите и повишено налягане в канала. По-късно нервът страда, когато се притисне от белег или калус. При синдрома на спиралния канал няма хипестезия в рамото. По правило мускулът на трицепса брахия не страда, тъй като клонът към него е разположен по-повърхностно - между страничните и медиалните глави на този мускул - и не е в непосредствена близост до костта. В този тунел радиалният нерв се измества по дългата ос на раменната кост по време на свиване на трицепсния мускул. Калусът, образуван след фрактура на рамото, може да предотврати такива движения на нерва по време на мускулна контракция и по този начин да допринесе за неговото триене и компресия. Това обяснява появата на болка и парестезия на дорзалната повърхност на горния крайник по време на екстензия в лакътната става срещу действието на съпротивителна сила за 1 минута с непълно посттравматично увреждане на радиалния нерв. Болезнените усещания могат да бъдат причинени и от компресия на пръста за 1 минута или от потупване на нерва на нивото на компресия. В противен случай се откриват симптоми, подобни на тези, отбелязани при увреждане на радиалния нерв в областта на брахиоаксиларния ъгъл.

На нивото на външната междумускулна преграда на рамото нервът е относително фиксиран. Това е мястото на най-честата и проста компресионна лезия на радиалния нерв. Лесно се притиска към външния ръб на радиуса по време на дълбок сън върху твърда повърхност (гланц, пейка), особено ако главата притиска рамото. Поради умора и по-често в състояние на алкохолно опиянение, човек не се събужда навреме и функцията на радиалния нерв е изключена („сънлива“ парализа, „парализа на градинската пейка“). При „сънна парализа“ винаги има двигателна загуба, но никога няма слабост на трицепс брахии мускул, т.е. пареза на разтягане на предмишницата и намален рефлекс от трицепс брахии мускул. Някои пациенти могат да изпитат загуба не само на двигателните функции, но и на сензорните, но зоната на хипестезия не се простира до задната повърхност на рамото.

В долната трета на рамото над латералния епикондил радиалният нерв е покрит от брахиорадиалния мускул. Тук нервът може да бъде притиснат и при счупване на долната трета на раменната кост или при изместване на главата на лъчевата кост.

Симптомите на увреждане на радиалния нерв в супракондиларната област могат да бъдат подобни на сънна парализа. Но в нервния случай няма изолирана загуба на двигателни функции без сензорни. Механизмите на възникване на тези видове компресионни невропатии също са различни. Нивото на компресия на нерва приблизително съвпада с мястото на нараняване на рамото. Определянето на горното ниво на провокиране на болезнени усещания на гърба на предмишницата и ръката по време на потупване и цифрова компресия по протежение на проекцията на нерва също помага при диференциалната диагноза.

В някои случаи е възможно да се определи компресията на радиалния нерв от фиброзната дъга на страничната глава на m. трицепс. Клиничната картина съответства на горната. Болката и изтръпването на гърба на ръката в областта, захранваща радиалния нерв, може периодично да се засили при интензивна ръчна работа, при бягане на дълги разстояния, при рязко огъване на горните крайници в лакътната става. Това причинява компресия на нерва между раменната кост и трицепсния мускул. Препоръчва се такива пациенти да обърнат внимание на ъгъла на флексия в лакътната става при бягане и да спрат ръчния труд.

Доста честа причина за лезии на дълбокия клон на радиалния нерв в областта на лакътната става и горната част на предмишницата е компресията от липома или фиброма. Те обикновено могат да бъдат палпирани. Отстраняването на тумора обикновено води до възстановяване.

Сред другите причини за увреждане на клоните на радиалния нерв трябва да се спомене бурсит и синовит на лакътната става, особено при пациенти с ревматоиден полиартрит, фрактура на проксималната глава на радиуса, травматична съдова аневризма и професионално пренапрежение. с повтарящи се ротационни движения на предмишницата (провеждане и др.). Най-често нервът е засегнат в канала на супинаторната фасция. По-рядко се среща на нивото на лакътната става (от радиалния нерв между брахиалис и брахиорадиалис мускули до главата на лъчевата кост и flexor carpi radialis longus), което се означава като синдром на радиалния тунел. Причината за компресионно-исхемично увреждане на нерва може да бъде фиброзната лента пред главата на лъчевата кост, плътните сухожилни ръбове на късия екстензорен радиален карпи или аркадата на Froese.

Синдромът на Supinator се развива, когато задният междукостен нерв е повреден в областта на аркадата на Froese. Характеризира се с нощна болка във външните части на областта на лакътя, на гърба на предмишницата и често на гърба на китката и ръката. Болката през деня обикновено се появява по време на ръчна работа. Ротационните движения на предмишницата (супинация и пронация) особено допринасят за появата на болка. Пациентите често отбелязват слабост в ръката, която се появява по време на работа. Това може да бъде придружено от лоша координация на движенията на ръцете и пръстите. Локална чувствителност се установява при палпация в точка, разположена на 4 - 5 cm под външния епикондил на рамото в жлеба, радиален на дългия екстензорен карпи радиалис.

Използват се тестове, които причиняват или увеличават болката в ръката, например тест за супинация: двете длани на субекта са плътно фиксирани на масата, предмишницата е огъната под ъгъл от 45 ° и поставена в положение на максимална супинация; изпитващият се опитва да премести предмишницата в пронирана позиция. Този тест се провежда в продължение на 1 минута; счита се за положителен, ако през този период се появи болка от страната на екстензора на предмишницата.

Тест за разтягане на средния пръст: болката в ръката може да бъде причинена от продължително (до 1 минута) разгъване на третия пръст със съпротива при разгъване.

Има слабост при супинация на предмишницата, разгъване на главните фаланги на пръстите, а понякога липсва разтягане в метакарпофалангеалните стави. Открива се и пареза на абдукция на първия пръст, но екстензията на крайната фаланга на този пръст се запазва. Когато функциите на късия екстензорен и абдукторен мускул на дългия полицис са загубени, радиалното отвличане на ръката в равнината на дланта става невъзможно. При разтегната китка се наблюдава отклонение на ръката към радиалната страна поради загуба на функцията на extensor carpi ulnaris, докато дългият и късият extensor carpi radialis са непокътнати.

Задният междукостен нерв може да бъде компресиран на нивото на средната или долната част на опората на стъпалото от плътна съединителна тъкан. За разлика от "класическия" супинаторен синдром, причинен от компресия на нерва в областта на аркадата на Froese, в последния случай симптомът на цифрова компресия е положителен на нивото на долния ръб на мускула, а не на горния . В допълнение, парезата на удължаване на пръстите със "синдром на долния супинатор" не се комбинира със слабост на супинацията на предмишницата.

Повърхностните клонове на радиалния нерв на нивото на долната част на предмишницата и китката могат да бъдат притиснати от стегната каишка на часовника или белезници („парализа на затворника“). Въпреки това, най-честата причина за увреждане на нервите е нараняване на китката и долната трета на предмишницата.

Компресията на повърхностния клон на радиалния нерв по време на фрактура на долния край на радиуса е известна като "синдром на Търнър", а увреждането на клоните на радиалния нерв в областта на анатомичната табакера се нарича радиален карпален тунел синдром. Компресията на този клон е често усложнение на болестта на de Quervain (лигаментит на първия канал на дорзалния карпален лигамент). През този канал преминават мускулите extensor brevis и abductor longus на първия пръст.

Когато повърхностният клон на радиалния нерв е засегнат, пациентите често изпитват изтръпване на гърба на ръката и пръстите; Понякога има пареща болка на гърба на първия пръст. Болката може да се разпространи към предмишницата и дори рамото. В литературата този синдром се нарича парестетична невралгия на Вартенберг. Загубата на чувствителност често е ограничена до пътя на хипоестезията на вътрешната задна страна на първия пръст. Често хипоестезията може да се простира отвъд първия пръст до проксималните фаланги на втория пръст и дори до задната част на основните и средните фаланги на третия и четвъртия пръст.

Понякога повърхностният клон на радиалния нерв се удебелява на китката. Притискането на пръста на такава "псевдоневрома" причинява болка. Симптомът на потупване също е положителен при потупване по дължината на радиалния нерв на нивото на анатомичната табакера или стилоидния израстък на радиуса.

Диференциалната диагноза на увреждането на радиалния нерв се извършва със синдром на гръбначния корен CVII, при който в допълнение към слабостта на разширение на предмишницата и ръката се открива пареза на аддукцията на рамото и флексията на ръката. Ако липсва двигателна загуба, трябва да се вземе предвид местоположението на болката. При увреждане на CVII корена се усеща болка не само в ръката, но и в задната част на предмишницата, което не е типично за увреждане на радиалния нерв. В допълнение, радикуларната болка се провокира от движения на главата, кихане и кашляне.

Синдромите на нивото на гръдния изход се характеризират с появата или засилването на болезнени усещания в ръката при завъртане на главата към здравата страна, както и при извършване на някои други специфични тестове. В същото време пулсът в радиалната артерия може да намалее. Трябва също така да се има предвид, че ако на нивото на гръдния изход частта от брахиалния плексус, съответстваща на корена на CVII, се компресира, тогава ще възникне картина, подобна на лезията на този корен, описана по-горе.

Електроневромиографията помага да се определи нивото на увреждане на радиалния нерв. Можете да се ограничите до изследване с помощта на иглени електроди на мускулите на трицепс brachii, brachioradialis, екстензорен дигиторум и екстензорен мускул на показалеца. При супинаторния синдром първите два мускула ще бъдат запазени, а в последните два, по време на пълното им доброволно отпускане, може да се открие спонтанна (денервационна) активност под формата на фибрилационни потенциали и положителни остри вълни, както и при максимално доброволно мускулно напрежение - липсата или намаляването на потенциала на двигателната единица. Когато радиалният нерв на рамото е раздразнен, амплитудата на мускулния потенциал на действие от екстензора на показалеца е значително по-малък, отколкото когато нервът е електрически стимулиран под супинаторния канал на предмишницата. Установяването на нивото на увреждане на радиалния нерв може да бъде подпомогнато и чрез изучаване на латентни периоди - времето на провеждане на нервния импулс и скоростта на разпространение на възбуждането по нерва. За да се определи скоростта на разпространение на възбуждането по двигателните влакна на тимпаничния нерв, се извършва електрическа стимулация в различни точки. Най-високото ниво на дразнене е точката на Botkin-Erb, разположена на няколко сантиметра над ключицата в задния триъгълник на шията, между задния ръб на стерноклеидомастоидния мускул и ключицата. По-долу радиалният нерв се дразни в точката на излизане от аксиларната ямка в жлеба между мускула coracobrachialis и задния ръб на мускула на трицепса brachii, в спиралния жлеб на нивото на средата на рамото, а също и при границата между долната и средната трета на рамото, където нервът преминава през междумускулната преграда, още по-дистално - 5 - 6 cm над външния епикондил на рамото, на нивото на лакътната (хуморорадиалната) става, на задната част на предмишницата 8 - 10 cm над китката или 8 cm над шиловидния израстък на радиуса. Записващите електроди (обикновено концентрични игли) се въвеждат в мястото на максимален отговор на стимулация на нерва на трицепсния мускул - рамото, брахиалис, брахиорадиалис, екстензор на пръстите, екстензор на показалеца, екстензор на полицис лонгус, абдуктор лонгус или екстензор на полицис бревис. Въпреки някои разлики в точките на нервна стимулация и местата, където се записва мускулната реакция, обикновено се получават подобни стойности на скоростта на разпространение на възбуждане по нерва. Долната му граница за зоната врат-мишница е 66,5 m/s. На дълъг участък от супраклавикуларната точка на Botkin-Erb до долната трета на рамото средната скорост е 68-76 m / s. В зоната „аксиларна ямка - 6 cm над външния епикондил на рамото” скоростта на разпространение на възбуждането е средно 69 m/s, а в зоната „6 cm над външния епикондил на рамото - предмишницата е 8 см над шиловидния израстък на лъчевата кост” - 62 m/s при абдукция на мускулния потенциал от екстензора на показалеца. От това може да се види, че скоростта на разпространение на възбуждането по двигателните влакна на радиалния нерв в рамото е приблизително с 10% по-висока, отколкото в предмишницата. Средните стойности на предмишницата са 58,4 m/s (флуктуациите са от 45,4 до 82,5 m/s). Тъй като лезиите на радиалния нерв обикновено са едностранни, като се вземат предвид индивидуалните различия в скоростта на разпространение на възбуждането по нерва, се препоръчва да се сравняват показателите на болните и здравите страни. Чрез изследване на скоростта и времето на провеждане на нервния импулс от шията към различните мускули, инервирани първо от радиалния, е възможно да се диференцира патологията на плексуса и различните нива на увреждане на нервите. Лезиите на дълбоките и повърхностните клонове на радиалния нерв се различават лесно. В първия случай се появява само болка в горния крайник и може да се установи загуба на двигателна функция, но повърхностната чувствителност не е нарушена.

Във втория случай се усеща не само болка, но и парестезия, няма двигателна загуба, но повърхностната чувствителност е нарушена.

Притискането на повърхностния клон в улнарната област трябва да се разграничава от засягането му на нивото на китката или долната трета на предмишницата. Зоната на болката и загубата на чувствителност може да бъде същата. Въпреки това, тестът за доброволно принудително разгъване на китката ще бъде положителен, ако повърхностният клон е компресиран само на проксималното ниво, докато преминава през екстензора carpi radialis brevis. Трябва също да се извършат тестове с почукване или дигитална компресия по проекцията на повърхностния клон. Горното ниво, на което тези ефекти причиняват парестезия на гърба на ръката и пръстите, е вероятното място на компресия на този клон. Накрая, нивото на увреждане на нерва може да се определи чрез инжектиране на това място на 2-5 ml 1% разтвор на новокаин или 25 mg хидрокортизон, което води до временно спиране на болката и/или парестезията. Ако нервната блокада се извърши под точката на компресия, интензивността на болката няма да се промени. Естествено, болката може временно да се облекчи чрез блокиране на нерва не само на нивото на компресия, но и над него. За да се разграничат дисталните и проксималните лезии на повърхностния клон, първо се инжектират 5 ml 1% разтвор на новокаин на границата на средната и долната трета на предмишницата по външния й ръб. Ако блокирането е ефективно, това показва по-ниско ниво на невропатия. При липса на ефект се извършва повторна блокада, но този път в областта на лакътната става, което облекчава болката и показва горното ниво на увреждане на повърхностния клон на радиалния нерв.

Диагностиката на мястото на компресия на повърхностния клон също може да бъде подпомогната чрез изследване на разпространението на възбуждането по сетивните влакна на радиалния нерв. Провеждането на нервен импулс през тях е напълно или частично блокирано на нивото на компресия на повърхностния клон. При частична блокада времето и скоростта на разпространение на възбуждането по сетивните нервни влакна се забавят. Използват се различни методи на изследване. При ортодромната техника възбуждането по сетивните влакна се разпространява към провеждането на чувствителния импулс. За да направите това, стимулиращите електроди се поставят по-дистално върху крайника, отколкото отвеждащите електроди. С антидромната техника се записва разпространението на възбуждане по влакната в обратна посока - от центъра към периферията. В този случай проксималните електроди, разположени на крайника, се използват като стимулиращи, а дисталните електроди се използват като електроди за разреждане. Недостатъкът на ортодромната техника в сравнение с антидромната е, че при нея се записват по-ниски потенциали (до 3 - 5 μV), които могат да бъдат в шумовите граници на електромиографа. Следователно антидромната техника се счита за по-предпочитана.

По-добре е да поставите най-дисталния електрод (стимулиращ при ортодромната техника и абдуциращ при антидромната техника) не на дорзума на първия пръст. и в областта на анатомичната табакера, приблизително 3 cm под шиловидния израстък, където клон на повърхностния клон на радиалния нерв преминава над сухожилието на дългия екстензорен полицис. В този случай амплитудата на отговора е не само по-висока, но и подложена на по-малко индивидуални колебания. Същите предимства се прилагат за дисталния електрод не на първия пръст, а на пространството между първата и втората метатарзална кост. Средната скорост на разпространение на възбуждането по сетивните влакна на радиалния нерв в областта от листните електроди до долните части на предмишницата в ортодромна и антидромна посока е 55-66 m / s. Въпреки индивидуалните колебания, скоростта на разпространение на възбуждането по симетричните участъци на нервите на крайниците при индивиди от двете страни е приблизително еднаква. Следователно не е трудно да се открие забавяне на скоростта на разпространение на възбуждането по влакната на повърхностния клон на радиалния нерв, когато той е едностранно повреден. Скоростта на разпространение на възбуждането по сензорните влакна на радиалния нерв е малко по-различна в отделните области: от спиралната бразда до лакътната област - 77 m / s, от улнарната област до средата на предмишницата - 61,5 m / s, от средата на предмишницата до китката - 65 m/s, от спиралната бразда до средата на предмишницата - 65,7 m/s, от лакътя до китката - 62,1 m/s, от спиралната бразда до китката - 65.9 m/s. Значително забавяне на скоростта на разпространение на възбуждането по сетивните влакна на радиалния нерв на неговите два горни сегмента ще покаже проксимално ниво на невропатия. По подобен начин може да се открие дисталното ниво на увреждане на повърхностния клон.

], , ,

© Ю.А. Золотова, 2009 УДК 616.833.37-091::611.972

Характеристики на хирургическата анатомия на радиалния нерв

на нивото на раменете

Ю.А. Золотова

Подробности за анатомията на радиалния нерв на нивото на раменната кост

Регионален клиничен център за специализирани видове медицинска помощ (майчинство и детство), Владивосток

При изследване на 20 анатомични обекта се определя местоположението на радиалния нерв по отношение на средата на задната повърхност на раменната кост, акромиалния процес на лопатката и олекранона. Точката на пресичане на радиалния нерв с оста на раменната кост е разположена на 1,5 ± 0,5 cm (от 0,5 cm до 2 cm) проксимално на средата на рамото, разделяйки разстоянието "акромион - олекранон" на 2 сегмента, съставляващи 45,6 % и съответно 54,4% от условната дължина на рамото. Получените данни могат да се използват за идентифициране на радиалния нерв по време на хирургични интервенции и различни манипулации на рамото. Ключови думи: рамо, радиален нерв, топография.

Докато са изследвани 20 анатомични обекта, местоположението на радиалния нерв е определено по отношение на средата на задната повърхност на раменната кост, ключичния акромиален процес, олекранона. Точката на пресичане на радиалния нерв с оста на раменната кост е 1,5±0,5 cm (0,5-2 cm) проксимално по отношение на средата на раменната кост, като по този начин разделя разстоянието "акромион - олекранон" на 2 части, възлизащи на 45,6% и 54,4% на конвенционалната дължина на раменната кост, съответно. Получените данни могат да се използват за идентифициране на радиалния нерв при хирургични интервенции и различни манипулации в областта на раменната кост. Ключови думи: раменна кост, радиален нерв, топография.

Увреждането на радиалния нерв на нивото на рамото е инвалидизиращо увреждане, тъй като е придружено от почти пълна загуба на функция на горния крайник. Парализата на екстензорите на ръката и пръстите затруднява извършването на различни хватове и екстензии на ръката и рязко намалява силата на хвата. Както грубата работа, така и фините манипулации, като писане или плетене, стават трудни за изпълнение. За съжаление, доста често уврежданията на радиалния нерв са ятрогенни по природа и, ако пациентът отиде в съда, това усложнение става не само клиничен, но и медицински проблем.

МАТЕРИАЛ И АЗ

Извършени са анатомични изследвания на 20 трупа на мъже (18) и жени (2), починали на възраст между 36 и 62 години. Най-често използваният заден достъп от хирурзите беше симулиран, Henry (фиг. 1). Разрезът е направен по линията, свързваща израстъка на акромиона на лопатката и израстъка на олекранона. На нивото на V-образната празнина дългите и латералните глави на мускула на triceps brachii бяха тъпо и рязко раздалечени, а след това влакната на медиалната глава бяха тъпо раздалечени.

диво законно. За да се предотврати ятрогенно увреждане на радиалния нерв, при извършване на терапевтични манипулации и операции на ниво рамо, се препоръчва да се избягва контакт с нерва, а ако това не е възможно, тогава нервът трябва да бъде идентифициран по време на хирургичен достъп, мобилизиран и внимателно защитени. В тази връзка изучаването на хирургическата анатомия на радиалния нерв е от практическо значение.

Цел на изследването: да се идентифицират характеристиките на топографията на радиалния нерв по отношение на задната повърхност на раменната кост.

трицепс ki. Радиалният нерв беше идентифициран и подготвен по протежение на задната повърхност на рамото. Откритият нерв беше поставен върху гумен държач. С помощта на метална линийка определихме дължината на рамото (разстоянието от акромиалния процес на лопатката до процеса на олекранона), местоположението на радиалния нерв по отношение на средата на задната повърхност на раменната кост, акромиалния процес на лопатката и процеса на олекранона.

РЕЗУЛТАТИ

Дължината на рамото на анатомичните обекти (разстоянието от израстъка на акромиона на лопатката до израстъка на олекранона) е средно 35,3 ± 1,7 cm (от 32 cm до 37,5 cm). Радиалният нерв пресича средата на задната повърхност на диафизата на рамото под остър ъгъл отвътре навън и отгоре надолу на разстояние 16,1 ± 0,7 cm (от 14,8 cm до 16,9 cm) от акромиона и при разстояние от 19,2 ± 1,2 cm (от 17,2 cm

до 20,6 cm) от процеса на олекранона. Точката на пресичане на радиалния нерв с оста на раменната кост се намира на 1,5 ± 0,5 cm (от 0,5 cm до 2 cm) проксимално до средата на рамото (половината от разстоянието от акромиалния израстък на лопатката до олекранона) . Така радиалният нерв разделя условната дължина на рамото на два неравни сегмента: горен - 45,6%, долен - 54,4% (фиг. 2).

Ориз. 2. Диаграма на проекцията на радиалния нерв по задната повърхност на рамото. Условна дължина на рамото (разстояние акромион-олекранон) - 100%; разстоянието от олекранона до пресечната точка на радиалния нерв със задната повърхност на раменната кост - 54,4%; разстояние от акромиона до пресечната точка на радиалния нерв със задната повърхност на раменната кост - 45,6%

ДИСКУСИЯ

За да се определят безопасните зони и анатомията на проекцията на радиалния нерв на рамото, редица хирурзи са предложили различни анатомични ориентири и диаграми. Много от тях обаче използват „неудобни“ антропометрични точки, които са трудни за определяне. В допълнение, използването на схеми, използващи абсолютната стойност по отношение на една антропометрична точка, често е неефективно, тъй като дължината на горната част на ръката варира от пациент на пациент.

Според V.V. Кованова, А.А. Travina, радиалният нерв пресича средата на задната повърхност на раменната кост на разстояние 9-10 cm надолу от акромиалния процес на лопатката. На това ниво трябва да се търси. Въпреки това, разстоянието, изразено в сантиметри от единичен анатомичен ориентир, не може да бъде универсално поради значителната променливост на дължината на рамото между пациентите.

M. Gervin и др. при изследването на 10 анатомични обекта е установено, че радиацията

Нервът по отношение на задната повърхност на рамото е разположен на 20,7 ± 1,2 cm (74% от цялата дължина на рамото) проксимално на вътрешния епикондил на рамото и 14,2 ± 0,6 cm (51% от цялата дължина на рамото). рамо) проксимално на външния епикондил. Авторите считат, че дължината на рамото е разстоянието от вътрешния епикондил на рамото до медиалния аспект на анатомичната шийка, което е средно 28,0 ± 1,9 см. На пръв поглед тази схема изглежда по-практична, но е трудно да се точното определяне на „медиалния аспект“ на анатомичната шийка на раменната кост в клиниката чрез инспекция или палпация е нереалистично.

Значителната вариабилност в дължината на рамото при различните индивиди също обяснява, очевидно, противоречивите препоръки за търсене на радиалния нерв по отношение на латералния епикондил на рамото и външната повърхност на рамото. Според V.V. Кованова и А.А. Travina, радиалният нерв се намира на 8 см над външния епикондил. Според G. Bodner и сътр. , радиалният нерв трябва да се търси на 10 см над латералния епикондил на рамото.

В анатомичното изследване избрахме акромиона и олекранона като антропометрични точки, които са удобни за използване в клиниката, тъй като те лесно се определят дори при условия на тежък оток или деформация на крайника. Разстоянието от израстъка на акромиона на скапулата до пресечната точка на радиалния нерв със средата на задната повърхност на рамото в нашето изследване беше 16,1 ± 0,7 cm (от 14,8 cm до 16,9 cm). Тази стойност се различава значително от 9-10 cm, описана от V.V. Кова-

нов, А.А. Травин, очевидно също поради значителната вариация в дължината на ръцете. Свързването на проекцията на радиалния нерв с конвенционалната дължина на рамото (разстоянието от акромиона до олекранона), по наше мнение, значително елиминира индивидуалните различия в размера на рамото и прави процеса на търсене на радиалния нерв по-голям универсален и предвидим.

Констатациите са подобни на резултатите от предишно проведено клинично проучване, при което позицията на радиалния нерв по отношение на средата на задната повърхност на раменната кост е анализирана по време на операция на рамото при 21 пациенти. В споменатото изследване радиалният нерв също пресича раменната кост малко над (0,5-3 см) средната точка на разстоянието акромион-олекранон.

По този начин анатомично изследване показа, че радиалният нерв се проектира върху средата на задната повърхност на раменната кост проксимално до средата на конвенционалната дължина на рамото с 0,5-2 cm, разделяйки разстоянието „акромион - олекранон“ на 2 сегмента , съставляващи съответно 45,6% и 54,4% от конвенционалната дължина на ръката. Откритата особеност на проекцията на радиалния нерв може да се вземе предвид при извършване на хирургични интервенции и различни манипулации на рамото.

ЛИТЕРАТУРА

1. Гришин, И. Г. Сухожилно-мускулна транспозиция при лечение на последствия от наранявания на средния, улнарния и радиалния нерв / И. Г. Гришин // Вестн. травматология и ортопедия на името на. Н. Н. Приорова. - 1998. - № 4. - С. 23-26.

2. Девятова, М. В. Лечебна терапия за гръбначна остеохондроза и заболявания на периферната нервна система / М. В. Девятова. - М.: Медицина, 1983. - 160 с.

3. Золотов, А. С. Визуализация на радиалния нерв по време на хирургичен достъп до раменната кост / А. С. Золотов, Ю. А. Золотова // Вестн. травматология и ортопедия на името на. Н. Н. Приорова. - 2008. - № 2. - С. 69-72.

4. Кованов, В. В. Хирургична анатомия на горните крайници / В. В. Кононов, А. А. Травин. - М.: Медицина, 1965. - 600 с.

5. Müller, M. E. Ръководство за вътрешна остеосинтеза: техника, препоръчана от групата AO (Швейцария) / M. E. Müller [et al.]. - М.: AdMarginem, 1996. - С. 427-452.

6. Избягване на усложнения при лечението на фрактури на раменната кост / J. O. Anglen // J. Bone Joint Surg. - 2008. - кн. 90-А, № 7. - С. 1580-1589.

7. Парализа на радиалния нерв, свързана с фрактура на диафиза на раменната кост: оценка с УЗИ - Първоначален опит / G. Bodner // Радиология. -2001. - том. 219. - С. 811-816.

8. Freeland, A. E. Раменната кост / A. E. Freeland, J. L. Hughes // Атлас на ортопедичните хирургични подходи / изд. от S. L. ^lton, A. J. Hall. - Butterworth Heinemann Ltd, 1993. - P. 147-156.

9. Gervin, M. Алтернативна оперативна експозиция на задния аспект на диафизата на раменната кост / M. Gervin, R. N. Hotchkiss, A. J. Weiland // J. Bone Joint Surg. - 1996. - кн. 78-А, № 11. - С. 1690-1695.

10. Изследване на следоперативни лезии на периферните нерви с сонография с висока разделителна способност / S. Peer // Am. J. Roentgen. - 2001. -Кн. 177. - С. 415-419.

Ръкописът е получен на 14 март 2009 г.

Золотова Юлия Александровна - травматолог-ортопед Регионален клиничен център за специализирани видове медицинска помощ (майчинство и детство), Владивосток; тел. 8-4232-31-05-63, E-mail: [имейл защитен].

Съдържание на темата "Задна раменна област. Предна лакътна област. Задна улнарна област.":
1. Задна област на рамото. Външни ориентири на задната област на рамото. Граници на задната област на рамото. Проекция върху кожата на основните невроваскуларни образувания на задната област на рамото.
2. Слоеве на задната област на рамото. Задно фасциално легло на рамото. Собствена фасция на рамото.
3. Топография на невроваскуларния сноп на задната област на рамото. Топография на радиалния нерв (n. radialis). Връзка на тъканта на задната област на рамото със съседните области.
4. Предна лакътна област. Външни ориентири на предната лакътна област. Граници на предната лакътна област. Проекция върху кожата на основните невроваскуларни образувания на предната лакътна област.
5. Слоеве на предната лакътна област. Вени на лакътната област. Топография на повърхностни (подкожни) образувания на предната лакътна област.
6. Собствена фасция на предната улнарна област. Пирогов мускул. Фасциални легла на предната лакътна област.
7. Топография на нервно-съдовите образувания на предната улнарна област. Топография на дълбоки (субфасциални) образувания на предната лакътна област.
8. Задна лакътна област. Външни ориентири на задната лакътна област. Граници на задната лакътна област. Проекция върху кожата на основните невроваскуларни образувания на задната лакътна област.
9. Слоеве на задната лакътна област. Синовиална бурса на процеса на олекранона. Топография на невроваскуларните образувания на задната лакътна област. Топография на задната лакътна област.

Топография на нервно-съдовия сноп на задната област на рамото. Топография на радиалния нерв (n. radialis). Връзка на тъканта на задната област на рамото със съседните области.

Радиален нервидва на задната повърхност на рамото от предното фасциално легло през пролуката между дългите и страничните глави на трицепсния мускул. Освен това той се намира в брахиалния мускулен канал, canalis humeromuscularis, който спираловидно обикаля раменната кост в средната му трета. Едната стена на канала е оформена от кост, а другата от страничната глава на трицепсния мускул (фиг. 3.18).

В средната трета на рамото canalis humeromuscularis радиален нерве в непосредствена близост до костта, което обяснява появата на пареза или парализа след прилагане на хемостатичен турникет в средата на рамото за дълго време или в случаи на увреждане на него поради фрактури на диафизата на раменната кост.

Заедно дълбоката брахиална артерия върви с нерва, а. profunda brachii, който скоро след началото си отделя ramus deltoi-deus, който е важен за колатералното кръвообращение между областите на раменния пояс и рамото, анастомозирайки с делтоидния клон на торакоакромиалната артерия и с артериите около раменната кост. В средната третина на рамото a. profunda brachii се разделя на два крайни клона: a. collateralis radialis и a. collateralis media. Радиалният нерв заедно с a. collateralis radialis на границата на средната и долната трета на региона пробива страничната междумускулна преграда и се връща към предното легло на рамото, а след това към предната лакътна област. Там артерията анастомозира с a. рецидивиращ radialis. A. collateralis media анастомози с a. междукостни рецидиви.

В долната трета на рамото в задното фасциално леглоЛакътният нерв преминава от a. collateralis ulnaris superior. След това се насочват към задната лакътна област.

Ориз. 3.18. Задно рамо 1 - м. infraspinatus; 2 - м. малък объл мускул; 3 - м. teres major, 4 - a. брахиалис; 5 - r. muscularis a. profundae brachii; 6 - n. cutaneus brachii medialis; 7 - м. triceps brachii (caput longum); 8 - r. muscularis n. radialis; 9 - м. triceps brachii (caput laterale); 10 - м. triceps brachii (caput mediale); 11 - сухожилие m. tricipitis brachii; 12 - n. ulnaris и др. collateralis ulnaris superior, 13 - n. cutaneus antebrachii posterior; 14 - а. collateralis media; 15 - м. анконеус; 16 - м. flexor carpi ulnaris; 17 - м. трапец; 18 - spina scapulae; 19 - м. делтоиден мускул; 20 - n. axillaris et a. circumflexa humeri posterior, 21 - a. ciicumflexa scapulae; 22 - раменна кост; 23 - n. radialis et a. profunda brachii.

Връзка на тъканта на задната област на рамото със съседните области

1. По дължината на радиалния нервпроксимално влакното е свързано с влакното на предното фасциално легло на рамото.

2. Дистално- с влакна на лакътната ямка.

3. По дължината на дългата глава на трицепс брахии мускултя е свързана с влакното на аксиларната ямка.

Образователно видео за анатомията на аксиларните, брахиалните артерии и техните клонове