Degenerativne bolezni s prevladujočimi lezijami perifernih živcev in mišice predstavljajo pomemben delež človeške dedne patologije. Diagnoza nevromuskularnih bolezni temelji na molekularno genetskih in elektrofizioloških (EMG) študijah.

Elektronevromiografija vam omogoča potrditev diagnoze in spremljanje dinamike bolezni. Z nevrogeno mišično patologijo je mogoče prepoznati znake denervacije: fibrilacijski potenciali, pozitivni ostri valovi, zmanjšana amplituda interferenčnega potenciala, polifazni potenciali. Pri primarni mišični patologiji je vzorec EMG nespecifičen in spremenljiv; najbolj značilno je zmanjšanje amplitude potencialov. Indikatorji hitrosti prevodnosti impulza (ICV) pri aksonopatijah so rahlo zmanjšani ali pa so na spodnji meji normale. Pri demielinizirajočih nevropatijah je SPI znatno zmanjšan. S spremembami SPI in amplitude akcijskih potencialov (v senzoričnih ali mešanih živcih) je mogoče diagnosticirati tunelske nevropatije ter razlikovati med aksonopatijami in mielinopatijami. Pri nevropatijah in radikularnem sindromu opazimo povečanje latentnega obdobja poznih odzivov.

Pri diagnozi imajo pomembno vlogo morfološke, imunohistokemične in elektronsko mikroskopske metode preučevanja biopsij. Stanje mišičnih vlaken med svetlobno biomikroskopijo pomaga razlikovati primarno miogeno atrofijo od sekundarne denervacijske (nevrogene ali mielogene) amiotrofije. Histokemična analiza vzorcev biopsije je potrebna za odkrivanje specifičnih presnovnih napak v mišičnem tkivu. Elektronska mikroskopija je odkrila cel razred bolezni, ki jih združuje koncept "strukturne miopatije".

Zdravljenje.Za številne bolezni mišic, živčno-mišičnih stikov, perifernih živcev in motoričnih nevronov je razvito etiološko in patogenetsko zdravljenje. V drugih primerih je terapija namenjena upočasnitvi napredovanja bolezni, podaljšanju obdobja remisije in izboljšanju kakovosti življenja bolnika. Zdravljenje živčno-mišičnih bolezni zahteva skupna prizadevanja nevrologov in rehabilitalogov. Taktika zdravljenja je odvisna od resnosti in stopnje napredovanja bolezni.

riž. 6.1.Videz 13-letnega otroka, ki je prejemal dolgotrajno hormonsko terapijo. Cushingoid

Načela dolgotrajne kortikosteroidne terapije

Zapleti so odvisni od odmerka in trajanja zdravljenja (slika 6.1). Glavni zapleti: Cushingov sindrom, diabetes mellitus, osteoporoza, aktivacija tuberkuloze, arterijska hipertenzija, psihoza, dovzetnost za okužbe, peptični ulkus.

Ob ukinitvi kortikosteroidov so možne 3 vrste zapletov. 1. Zapleti, povezani z zaviranjem delovanja nadledvične žleze

cov. Razvija se s frakcijskim dajanjem prednizolona v odmerku, ki presega 20-30 mg / dan več kot en teden. Popolno okrevanje traja do enega leta. Pri odmerkih, ki so blizu fiziološkim, delovanje nadledvične žleze običajno ostane nedotaknjeno, če zdravljenje ne traja dlje kot 1 mesec. Po običajnih odmerkih kortikosteroidov nadomestno zdravljenje ni potrebno.

2. Splošni odtegnitveni simptomi (anoreksija, slabost, bruhanje, zaspanost, glavobol, zvišana telesna temperatura, mialgija in artralgija, izguba telesne mase) so verjetnejši po dolgotrajnem zdravljenju. Zdravljenje je simptomatsko, z majhnimi odmerki kortizona (10 mg/dan) več tednov.

3. Poslabšanje osnovne bolezni. To je eden najnevarnejših zapletov odtegnitve kortikosteroidov. Tveganje se zmanjša s postopnim zmanjševanjem odmerka. Prednizolon je najpogosteje uporabljeno zdravilo za nevromuskularne bolezni. kratkotrajno delovanje za peroralno uporabo. Lahko se predpiše dnevno (v več odmerkih ali enkrat zjutraj) ali vsak drugi dan (enkrat zjutraj). Za kratek tečaj (manj kot mesec dni) režim odmerjanja ni pomemben. Pri dolgotrajnem zdravljenju delni dnevni vnos prispeva k razvoju Cushingovega sindroma, zatiranju delovanja nadledvične žleze in zmanjšanju odpornosti proti okužbam. Za dolgotrajen tečaj en odmerek jutranji sprejem dnevni odmerek kratkodelujočega zdravila je manj verjeten, da bo povzročil zatiranje

ledvic (čeprav ne preprečuje pojava Cushingovega sindroma). Pri jemanju dvakratnega dnevnega odmerka vsak drugi dan je verjetnost za razvoj adrenalne supresije, Cushingovega sindroma in zmanjšane odpornosti proti okužbam manjša. Ta režim je učinkovit pri večini nevromuskularnih bolezni.

6.1. Progresivne mišične distrofije

Izraz »mišična distrofija« se nanaša na skupino klinično polimorfnih genetsko pogojenih bolezni, ki temeljijo na primarnih progresivnih degenerativnih spremembah mišičnih vlaken. Različne oblike miodistrofij se med seboj razlikujejo po genetski naravi, vrsti dedovanja, času nastanka in topografskih posebnostih porazdelitve mišičnih atrofij. Značilen klinični znak miodistrofij je "račja" hoja, povezana s šibkostjo glutealnih mišic, ki fiksirajo medenico glede na stegnenico. Posledično med hojo pride do nagiba medenice proti neoporni nogi (Trendelenburgov fenomen) in kompenzacijskega nagiba trupa v nasprotni smeri (Duchennov fenomen). Poleg tega lahko bolniki občutijo hojo po prstih, pogoste padce, počasen motorični razvoj in posebne omejitve pri dvigovanju rok, plezanju po stopnicah in vstajanju s tal.

Duchennove in Beckerjeve mišične distrofije. Duchennova oblika je v svetu zelo razširjena in se pojavlja pri 1 od 3500 novorojenčkov, medtem ko je Beckerjeva oblika opažena približno 3-5 krat manj pogosto.

Etiologija in patogeneza. Duchennova in Beckerjeva mišična distrofija sta alelni različici, ki se dedujeta recesivno vezano na X in sta posledica popolne odsotnosti sinteze ali sinteze okvarjenega citoskeletnega proteina z visoko molekulsko maso, distrofina. Zaradi pomanjkanja distrofina miofibrile izgubijo odpornost na ciklična dejanja kontrakcije-sprostitve in rupture. Sarkoplazemske membrane postanejo nestabilne, delovanje ionskih kanalov je moteno, kar povzroči povečanje koncentracije prostega znotrajceličnega ioniziranega kalcija, ki ima nekrotizirajoči učinek na mišična vlakna in povzroči njihovo lizo (slika 6.2).

Klinična slika. Prvi klinični simptomi pri večini dečkov z Duchennovo mišično distrofijo se pojavijo pred 3-5 letom življenja: hoja je motena, otroci začnejo pogosto padati, izgubljati.

riž. 6.2.Molekularna organizacija distrofina

riž. 6.3.Paciente upodobil G. Duchenne

mobilnost. Razvoj psevdohipertrofije telečje mišice ustvarja zavajajoč vtis o mišični moči (slika 6.3). Psevdohipertrofija se lahko razvije tudi v glutealnih, deltoidnih, trebušnih in jezikovnih mišicah. Končno postane mišična oslabelost tako očitna, da otrok težko vstane s tal, hodi z "račjo" hojo in uporablja miopatske tehnike: "samostojno plezanje", "plezanje po lestvi" (Gowersovi simptomi).

riž. 6.4.1,5 let star otrok z Duchennovo boleznijo

riž. 6.5.Isti otrok pri 5 letih. Mišična psevdohipertrofija, lordoza

Motorične funkcije postanejo relativno stabilne med 3. in 6. letom starosti. V večini primerov se sposobnost hoje in vzpenjanja po stopnicah nadaljuje do 8. leta starosti. Od 3 do 8 let pride do nadaljnjega krajšanja Ahilove tetive in nastanka fiksnih fleksijskih kontraktur v skočni sklepi, razvije se kompenzatorna ledvena hiperlordoza, kifoskolioza torakalne hrbtenice, poveča se atrofija mišic stegna, medenice in nato ramenskega obroča, hrbta in proksimalnih rok. Omembe vredna je prisotnost "ohlapnih ramenskih obročev", "krilastih lopatic" in "osjega pasu". Pogosto je atrofija mišic prikrita z dobro razvito plastjo podkožne maščobe. Pogosto se razvijejo deformacije prsnega koša in stopal ter difuzna osteoporoza. Najprej izginejo refleksi kolena, fleksije in ekstenzije komolca, medtem ko lahko Ahilov refleks vztraja precej dolgo. Pri 9 letih se nekateri otroci že gibajo s pomočjo invalidskega vozička, vendar večina otrok ohrani sposobnost samostojnega gibanja do 12. leta starosti, sposobnost stoje pa do 16. leta. Oslabelost dihalnih mišic in diafragme povzroči zmanjšanje vitalne kapacitete pljuč na 20% normalne vrednosti, kar povzroči epizode nočne hipoventilacije (sl. 6.4-6.6).

Nekateri bolniki kažejo različne znake endokrinopatije: adiposogenitalni sindrom, nizko rast. zapadlo

riž. 6.6.Isti otrok pri 14 letih. Očitne so deformacija hrbtenice, fleksione kontrakture in atrofija mišic

riž. 6.7.Psevdohipertrofija mišic nog pri Beckerjevi bolezni

S pomanjkanjem cerebralnih izooblik distrofina - apodistrofinov imajo nekateri bolniki z Duchennovo mišično distrofijo duševno zaostalost različnih stopenj. Resnost duševnih motenj pri otrocih ni v korelaciji z resnostjo mišične okvare in stopnjo miodistrofičnega procesa. Obvezen znak napredovale stopnje Duchennove mišične distrofije je hipertrofična ali razširjena kardiomiopatija, ki jo spremljajo srčne aritmije, širjenje njegovih meja in simptomi srčnega popuščanja. Kardiomiopatija je najpogostejši vzrok smrti pri Duchennovi mišični distrofiji. Dihalna odpoved, ki jo izzovejo interkurentne okužbe ali aspiracija, vodi tudi v smrtnost. Bolniki umrejo v 2-3 desetletju življenja.

Beckerjeva mišična distrofija (slika 6.7) se lahko razvije po 15-

20 let, napreduje veliko bolj gladko. Bolniki s to obliko mišične distrofije dočakajo zrelost. Intelektualna prizadetost zanjo ni značilna, retrakcije tetiv in kontrakture so manj izrazite kot pri Duchennovi mišični distrofiji, kardiomiopatija je lahko odsotna. Pri nekaterih bolnikih pa pride do izraza srčna disfunkcija, ki je pogosto manifestni simptom bolezni. Poleg tega imajo nekateri bolniki z Beckerjevo mišično distrofijo ohranjeno plodnost, tako da lahko odrasli bolniki preko svojih hčera prenesejo bolezen na svoje vnuke (»učinek dedka«).

Diagnostika.Za Duchennovo mišično distrofijo je značilno znatno povečanje ravni encimov že v zgodnjih fazah mišične distrofije.

fizični proces. Pri bolnikih, mlajših od 5 let, lahko raven kreatin fosfokinaze (CPK) več deset ali celo stokrat preseže zgornjo mejo normale. Koncentracija encima se nato zmanjša za približno 20 % na leto. Zvišane so tudi serumske ravni aldolaze, laktat dehidrogenaze in transaminaz. Visoka aktivnost CPK je skoraj obvezen znak bolezni in se poleg Duchennove miodistrofije lahko pojavi pri Beckerjevi mišični distrofiji (običajno ne presega 5000 U/l), polimiozitisu, dermatomiozitisu, hipotiroidizmu, alkoholni miopatiji in paroksizmalni mioglobinuriji. EMG razkriva znake primarne mišične okvare (nizkonapetostna krivulja z obilico polifaznih potencialov, skrajšanje akcijskih potencialov motoričnih enot).

Trenutno je splošno sprejet »zlati standard« za diagnosticiranje Duchennove in Beckerjeve mišične distrofije, identifikacijo nosilcev genov in prenatalno diagnozo analiza mutacij. Imunohistokemična reakcija na distrofin se uporablja za analizo odstotka distrofina v mišicah in razlikuje Duchennovo in Beckerjevo obliko (v prvi je odsoten). Pri heterozigotnih nosilcih (matere in sestre bolnikov) se v približno 70% primerov odkrijejo subklinični znaki patologije. skeletne mišice: zvišana CPK, primarne mišične spremembe na EMG in v študiji mišičnih biopsij. Občasno se pri prenašalcih pojavi zadebelitev in povečanje volumna mečnih mišic, povečana mišična utrujenost med telesno aktivnostjo in mišični krči po vadbi (krči).

Rentgenska slika kosti pomaga odkriti atrofijo diafize dolgih cevastih kosti, tanjšanje kortikalne plasti, zožitev osteoartikularnega kanala in difuzno osteoporozo.

Pri 73% bolnih otrok se razvije okvara srčno-žilnega sistema (kardiomiopatija). Pomanjkanje distrofina v kardiomiocitih vodi do progresivne atrofije kardiomiocitov in njihove zamenjave z fibroznim tkivom. Kardiomiopatijo prvič odkrijejo pri 6-7 letih, do 20. leta je prisotna pri 95 % bolnikov. Opaženi so tudi tahikardija, aritmija, labilnost pulza in krvnega tlaka, pridušeni zvoki in širjenje meja srca. EKG kaže motnje srčnega ritma, ventrikularne ekstrasistole, znake hipertrofije levega prekata (27%): globok val Q v odvodih II-III aVF in V 6; visok R v svincu V 1, znaki miokardne ishemije (5%). Echo-CG lahko razkrije hipertrofično (55%) ali razširjeno

(25%) kardiomiopatija, defekt atrijskega septuma, prolaps mitralne zaklopke, miksom levega prekata.

Biopsija srčne mišice razkrije atrofijo mišičnih vlaken, intersticijsko fibrozo in maščobno infiltracijo.

Diferencialna diagnoza Duchennove in Beckerjeve mišične distrofije se izvaja s prirojeno displazijo. kolčnih sklepih, na vitamin D odporen rahitis, proksimalne vrste spinalne amiotrofije, polimiozitis in dermatomiozitis, presnovne in endokrine miopatije.

Ob prisotnosti kliničnega fenotipa Duchennove mišične distrofije pri deklicah je treba najprej izključiti prisotnost X-avtosomnih translokacij ali drugih kromosomskih aberacij, ki vključujejo kromosom X, kot tudi nekatere druge redke genetske različice. Poleg tega je treba izključiti Shereshevsky-Turnerjev sindrom (X-monosomija). V ta namen se izvede citogenetska študija kariotipa.

Emery-Dreyfusova mišična distrofija je počasi napredujoča oblika miodistrofije z X-vezanim recesivnim tipom dedovanja, ki nastane zaradi mutacije gena citoskeletnega mišičnega proteina - emerina, ki nastaja predvsem v okostju, gladke mišice ah in kardiomiociti.

Klinična slika (slika 6.8). Bolezen se začne med 5. in 15. letom življenja. Najzgodnejši in najbolj tipični simptomi so naraščajoče fleksione kontrakture v komolčnih sklepih in iztegovalkah zapestja ter retrakcija Ahilove tetive. Praviloma imajo bolniki pri 12 letih že močno izražene kontrakture v kolenskih, gleženjskih in komolčnih sklepih. Nato pride do šibkosti in atrofije mišic bicepsa in tricepsa ramena, kasneje pa do deltoidnih in drugih mišic ramenskega obroča. V nekaterih primerih je prvi simptom hoja po prstih in zunanjih robovih stopal, kar se pojavi okoli 5. leta starosti. Do te točke motorični razvoj otrok običajno ni moten. Mišična oslabelost se pojavi neopazno in počasi napreduje. Pri približno 20 letih pride do relativne stabilizacije. Sposobnost hoje in vzpenjanja po stopnicah je ohranjena. Obrazne mišice niso prizadete. Oslabelost mišic je prisotna v rokah (skapulohumeralna) in nogah (peronealna). Gowersovi manevri in psevdohipertrofija gastrocnemius mišic so lahko odsotni. Tetivni refleksi niso izzvani. Zadnje vratne mišice so pogosto skrajšane in pride do omejitve

riž. 6.8.Pacient, star 12 let, z mišično distrofijo Emery-Dreyfus

gibi v vratni hrbtenici (sindrom rigidne hrbtenice). Pogosti in prognostično pomembni simptomi bolezni so motnje srčne prevodnosti in razvoj dilatacijske ali hipertrofične kardiomiopatije. Kardiomiopatija je lahko zapletena z razvojem atrijske paralize zaradi fibroze srčnih spodbujevalnikov sinusnega vozla. V teh primerih je indicirana nujna vsaditev umetnega srčnega spodbujevalnika.

Sinkopa in napadi bradikardije se lahko v nekaterih primerih pojavijo pred pojavom mišična oslabelost, pogosteje pa se pojavijo v 3. desetletju življenja. Spremembe v prevodnem sistemu srca niso vedno odkrite med standardno študijo EKG, vendar lahko spremljanje razkrije atrioventrikularne blokade in obdobja Samoilov-Wenckebach. Aritmija, ki je ni mogoče popraviti z vsaditvijo umetnega srčnega spodbujevalnika, lahko povzroči možgansko kap in smrt bolnika. Bistvena prognoza za Emery-Dreyfusovo mišično distrofijo je v celoti odvisna od stopnje poškodbe srca.

Diagnostika.Aktivnost CPK je bila zmerno povečana, laktat dehidrogenaze in aldolaze - v manjši meri. Emery-Dreyfusovo mišično distrofijo podpira odsotnost imunofluorescentne reakcije na emerin z 12 monoklonskimi protitelesi med biomikroskopijo levkocitov, mišičnih in kožnih biopsij. Za bolezen so značilni kombinirani EMG znaki primarnih mišičnih in nevrogenih lezij z visoko prevalenco spontane denervacijske aktivnosti.

Facioskapulohumeralna miodistrofija (tip Landouzy-Dejerine). Bolezen se deduje avtosomno dominantno z visoko penetracijo in spremenljivo ekspresivnostjo. Pojavlja se s pogostnostjo 2,9 na 100.000 prebivalcev. Ugotovljena je bila genetska heterogenost facioskapulohumeralne miodistrofije. Večina primerov je povezana z mutacijo dolgega kraka kromosoma 4.

Klinična slika. Bolezen se običajno začne v 2. desetletju življenja. Sprva opazimo atrofijo v ramenskem obroču, kasneje se razširi na obraz. Bolniki imajo slabo obrazno mimiko; govor postane nerazumljiv. Na višku bolezni so prizadete orbicularis oris in očesne mišice, pectoralis major, serratus anterior in spodnji deli. trapezasta mišica, latissimus dorsi, biceps in mišica triceps ramo Značilni simptomi so opaženi v obliki "prečnega nasmeha" ("nasmeh Gioconde"), izbokline zgornje ustnice ("tapirjeva ustnica"). Prsni koš je sploščen v anteroposteriorni smeri, ramenski sklepi zasukane navznoter, lopatice pridobijo krilato obliko. Atrofija se širi v smeri navzdol. Ko so v proces vključene mišice nog, je šibkost najbolj opazna v peronealni mišični skupini - "padec stopala". Značilna je asimetrija atrofije. Lahko opazimo psevdohipertrofijo mišic. Kontrakture in retrakcije tetiv so zmerno izražene. Kardiomiopatija je redka. Anomalije retinalnih posod med angioretinografijo veljajo za eno od fenotipskih manifestacij bolezni. Hude očesne simptome spremljajo telangiektazije, edem in odstop mrežnice. Lahko pride do izgube sluha. Teleangiektazijo odstranimo s koagulacijo, kar prepreči razvoj slepote. Potek bolezni je relativno ugoden. Telesne preobremenitve, intenzivne športne aktivnosti in neracionalno izvajana fizikalna terapija lahko pripomorejo k hujšemu poteku bolezni. Veliko bolnih

ostanejo funkcionalni in njihova kakovost življenja se ne poslabša. Druge bolnike bolezen v odrasli dobi priklene na invalidski voziček.

Diagnostika.Raven CPK se lahko poveča za 5-krat. EMG beleži miopatske motorične enote in denervacijske potenciale. V mnogih mišicah okončin so histološke spremembe minimalne; v supraskapularnih mišicah najdemo progresivno degeneracijo in robno denervacijo. Treba je izključiti miastenijo gravis in tumor možganskega debla.

Miodistrofije okončin (CPMD) - primeri proksimalne mišične oslabelosti, ki se začne razvijati v 2. ali 3. desetletju življenja, počasi napreduje in vodi v globoko invalidnost šele po 15-20 letih.

Etiologija in patogeneza. CMMD ni genetsko homogen; Do danes so odkrili približno 10 različnih genetskih okvar.

Klinična slika. Najprej so prizadete mišice ramenskega in medeničnega obroča. V napredovalih fazah so močno prizadete mišice hrbta in trebuha, nastane ledvena hiperlordoza. Obrazne mišice praviloma niso prizadete. Bolniki kažejo značilno "račjo" hojo in miopatske tehnike. Kontrakture in psevdohipertrofija mišic so neznačilne. Kardiomiopatije se ne razvijejo; inteligenca je ohranjena. Moški in ženske so enako pogosto prizadeti. Smrt lahko nastopi zaradi pljučnih zapletov.

Diagnostika.Vsebnost CPK je zmerno povečana. EMG kaže znake primarne mišične lezije. CMMD je treba razlikovati od Beckerjeve miopatije, juvenilne spinalne amiotrofije, miopatije shranjevanja glikogena, endokrinih, toksičnih miopatij, povzročenih z zdravili, polimiozitisa in miozitisa.

6.2. Prirojene strukturne miopatije

Prirojene strukturne miopatije (SCM) so genetsko heterogena skupina počasi napredujočih bolezni skeletnih mišic. Klinični simptomi različnih SCM so nespecifični. Glavni klinični simptom je difuzna hipotonija mišic, ki se lahko pojavi v maternici in povzroči redke gibe ploda. SCM ima pomemben delež med povzročitelji tako imenovanega sindroma floppy otroka. Hipotonija prevladuje v mišicah medeničnega obroča in pro-

simalni deli nog. V manjši meri so prizadete mišice ramenskega obroča in rok. Pogosto se odkrijejo prirojena dislokacija kolka, dolihocefalna oblika glave, gotsko nebo, cauda equina, kifoskolioza in hipoplazija mišic. Značilna zamuda motorični razvoj: otroci začnejo dvigniti glavo, sedijo, vstanejo, pozno shodijo, pri hoji pogosto padejo in ne morejo teči. V prihodnosti ne morejo izvajati najpreprostejših gimnastičnih vaj ali sodelovati v igrah na prostem. Tetivni refleksi pri bolnikih so lahko normalni, zmanjšani ali odsotni. Izjemno pomemben kriterij za SCM je odsotnost napredovanja ali zelo počasen porast mišične oslabelosti. V nekaterih oblikah motorične funkcije se lahko s starostjo nekoliko izboljša.

Diagnostika.Aktivnost CPK je normalna ali rahlo povečana. EMG beleži nizkoamplitudne polifazne miopatske potenciale motoričnih enot. Hitrost prevajanja impulza po motoričnih in senzoričnih vlaknih je normalna. Diagnozo zanesljivo postavimo šele z biopsijo mišice s svetlobno in elektronsko mikroskopijo, ki razkrije specifično strukturo mišičnega vlakna. Študija mišičnih biopsij bolnih otrok lahko razkrije edinstvene histološke značilnosti, ki so določile številna imena: bolezen centralnega jedra, miotubularna miopatija, nemalinska miopatija, trilamelarna miopatija, miopatija z lizo vlaken tipa I, miopatija s sferičnimi telesi, miopatija s kopičenjem teles v obliki "prstnih odtisov" prstov", miopatija s citoplazemskimi vključki v obliki zmanjšanih teles, miopatija s tubularno agregacijo itd.

Zdravljenje mišičnih distrofij. Terapevtske možnosti za miodistrofije so precej omejene. Etiološkega in patogenetskega zdravljenja praktično ni. Simptomatsko zdravljenje je namenjeno čim daljšemu ohranjanju obstoječe mišične moči, zmanjšanju stopnje razvoja atrofije in preprečevanju nastanka kontraktur. Glavna naloga je podaljšati obdobje aktivnosti čim dlje.

Kompleksno zdravljenje vključuje zdravljenje z zdravili, fizioterapevtske postopke, terapevtske vaje in masažo, ortopedsko korekcijo in prehrano. Psihološka podpora, nadaljnje izobraževanje in ustrezno strokovno vodenje igrajo pomembno vlogo.

Fizioterapevtski postopki vključujejo elektroforezo proserina, kalcijevega klorida, sinusoidno modulirane ali diadinamične tokove različnih prodornih sposobnosti, električno miostimulacijo, ozokerit, parafinske in blatne aplikacije, kopeli (radon, bor, žveplo, vodikov sulfid). Priporočljiva je oksibaroterapija, saj kisik zavira procese fibroze in tvorbo kolagena. Ortopedska korekcija konzervativne (posebne opornice in namestitev) in kirurške narave (ahilotomija, miotomija) je namenjena boju proti kontrakturam in nastajajočim patološkim poravnavam okončin ter ohranjanju bolnikove sposobnosti samostojnega gibanja. V vsakem primeru je treba individualno pretehtati pričakovane koristi in morebitno škodo operacije. Pri razvoju kontraktur po termičnih postopkih je priporočljivo skrbno raztegniti mišice do 20-30-krat na dan, nato pa med spanjem namestimo opornico.

Bolniku se priporoča prehrana, obogatena z beljakovinami, omejitvijo maščob (zlasti živalskega izvora) in ogljikovih hidratov z optimalno in uravnoteženo vsebnostjo vitaminov in mikroelementov. Izogibati se je treba slanemu, ocvrtemu, začimbam, marinadam, močnim mesnim juham, kavi, čokoladi, kakavu, tortam in pecivu.

Terapija z zdravili je namenjena nadomestitvi pomanjkanja energije v mišično tkivo, izboljša metabolizem tkiv in krvni obtok, stabilizira membrane mišičnih vlaken. Uporabljajo se nikotinska kislina, vitamini B6, B12, A in E (aevit). Za izboljšanje procesov sinteze beljakovin se uporabljajo pripravki aminokislin (cerebrolizin, glicin, metionin, glutaminska, folna kislina). Predpisana so nesteroidna anabolična zdravila ( kalijev orotat), makroergična zdravila (fosfaden), kardiotrofna zdravila (riboksin, karnitin klorid, solkozeril), sredstva za izboljšanje periferne cirkulacije (trental, halidor, teonikol, oksibral) in nootropna zdravila (pantogam, piracetam (nootropil)). Za izboljšanje energetskih procesov, ki potekajo v mitohondrijskem sistemu dihalnih verig, se uporabljajo koencim Q10 (ubikinon), lymantar in intravenske infuzije citokroma C. Učinki razstrupljanja in izboljšanje reoloških lastnosti krvi, lajšanje sindroma drsenja se dosežejo z infuzijami vazoaktivnih zdravil, reopoliglukinom in tečaji plazmafereze. Majhni odmerki prednizolona prispevajo k relativni stabilizaciji celičnih membran. Za popravek

kardiomiopatije uporabljajo kardiotrofike (razen pri bolnikih s hipertrofično kardiomiopatijo); za srčno popuščanje - srčni glikozidi, diuretiki, kaptopril. Pri srčnih aritmijah so predpisani kinidin, zaviralci β in kalcijevi antagonisti. Z razvojem popolnega atrioventrikularnega bloka postane vprašanje smiselnosti vgradnje umetnega srčnega spodbujevalnika pomembno.

Obeti za razvoj metod genetske terapije za nekatere mišične distrofije (Duchennove, Beckerjeve bolezni) so povezani z izboljšanjem genetskih tehnologij. Aktivno se iščejo genetski nosilci (vektorji), ki bi lahko vstavili gen za distrofin ali mini-gene v mišične celice bolnega prejemnika. Izjemen pomen ima medicinsko in genetsko svetovanje družini, prenatalna diagnostika s testiranjem DNK ploda.

6.3. Spinalna mišična amiotrofija

Spinalna mišična amiotrofija (SMA) je heterogena skupina dednih bolezni periferne živčni sistem. Patogeneza je povezana s progresivno degeneracijo motoričnih nevronov v sprednjih rogovih hrbtenjače (v nekaterih primerih motoričnih jeder možganskega debla). Razlog za to je genetska okvara, ki povzroči programirano odmiranje celic – celično apoptozo. Izguba motoričnih nevronov vodi do razvoja mlahave paralize in denervacijske atrofije progastih mišic. V večini primerov gre za simetrično poškodbo proksimalnih mišic okončin; distalna amiotrofija, bulbarne lezije

paličaste mišice in asimetrija lezije se razvijejo manj pogosto. Osrednji motorični nevron je običajno nedotaknjen. Ni motenj občutljivosti.

Različne različice SMA se razlikujejo glede na starost nastopa, naravo poteka, topografijo poškodbe skeletnih mišic in vrsto dedovanja (slika 6.9). Večina oblik se deduje avtosomno recesivno. Značilnih je več oblik

riž. 6.9.Floppy baby sindrom pri SMA

avtosomno dominanten in X-vezan recesivni način dedovanja. Histološki pregled mišičnih biopsij razkrije, da so majhna mišična vlakna, snopi hipertrofiranih in atrofičnih mišičnih vlaken poleg skupin vlaken normalne velikosti.

Če EMG razkrije nesporne simptome SMA, mišična biopsija ni potrebna. Načela zdravljenja in rehabilitacije SMA so enaka kot pri miodistrofijah. Etiotropno in patogenetsko zdravljenje še ni razvito.

Proksimalne spinalne amiotrofije v otroštvu se dedujejo avtosomno recesivno. Obstajajo tri fenotipsko različne različice, ki se razlikujejo po starosti klinične manifestacije, poteku in prognozi:

Tip I ali akutna maligna infantilna Werdnig-Hoffmannova SMA;

Tip II ali kronična infantilna SMA (srednji tip);

Tip III ali juvenilni Kugelberg-Welander SMA.

Temeljijo na eni sami genetski mutaciji - deleciji gena za sposobnost preživetja motoričnega nevrona, ki se nahaja na dolgem kraku kromosoma 5. Iskanje mutacij se izvaja med diagnostiko DNK, tudi pri plodu med prenatalno diagnostiko, kar pomaga preprečiti rojstvo bolnega otroka.

Akutna maligna infantilna spinalna amiotrofija (Werdnig-Hoffmannova bolezen ali SMA tipa I) se pojavi s pogostnostjo 1 od 25.500 novorojenčkov. Klinični simptomi so opaženi ob rojstvu ali se pojavijo pred 6. mesecem življenja. Tudi v maternici opazimo počasno gibanje, kar kaže na zmanjšanje motorične aktivnosti ploda. Bolan otrok kaže splošno šibkost, predvsem v proksimalnih mišičnih skupinah, hipotonijo in arefleksijo. V ležečem položaju opazimo "žabjo pozo" z abdukcijo in zunanjo rotacijo bokov. Obrazne mišice so relativno nedotaknjene, ekstraokularne mišice niso vključene. Dihalna funkcija je na začetku ustrezna. Odkrijejo se atrofija in fascikulacije v jeziku, fascikularni tremor rok. Z razvojem bulbarnega sindroma faringealni refleks izgine, hranjenje postane bistveno oteženo, kar lahko privede do aspiracijske pljučnice. Pogosto se razvije deformacija prsnega koša (slika 6.10). Če mišična oslabelost

riž. 6.10.Otrok, 6 mesecev, z Werdnig-Hoffmannovo boleznijo

se odkrije takoj po rojstvu, smrt nastopi pri približno 6 mesecih starosti, če pa se prvi simptomi pojavijo po 3 mesecih življenja, je lahko preživetje približno 2 leti. Glavni vzrok smrti je respiratorna odpoved zaradi sočasnih bolezni dihal (sl. 6.11, 6.12).

Za diagnozo gensko mutacijo odkrijejo z molekularno genetsko analizo. Koncentracije CPK so običajno normalne, vendar so lahko rahlo povišane pri otrocih s hitro napredujočo oslabelostjo. EMG razkrije potenciale fibrilacije in fascikulacije v mirovanju ter povečanje srednje amplitude potencialov motoričnih enot. Hitrost prevajanja po motoričnih aksonih perifernih živcev je običajno normalna. SMA tipa I je treba razlikovati od drugih stanj, ki povzročajo sindrom floppy baby. Sem spadajo prirojene miodistrofije in nevropatije, strukturne miopatije, prirojena ali neonatalna miastenija, presnovne miopatije, intrauterini poliomielitis, botulizem, kromosomska patologija, atonična oblika cerebralne paralize, Marfanov sindrom.

Kronična infantilna spinalna amiotrofija (SMA tipa II). Mišična oslabelost se običajno pojavi med 6. in 24. mesecem življenja. Prej kot se pojavijo simptomi, bolj maligni je potek. Začetne manifestacije šibkosti so običajno simetrične in jih opazimo v proksimalnih mišičnih skupinah okončin. Šibkost stegenskih mišic je najbolj opazen simptom. IN zgodnje obdobješibkost distalnih mišic je minimalna ali je sploh ni. Tetivni refleksi iz prizadetih mišic so močno zmanjšani. Vsi bolniki lahko sedijo, večina lahko samostojno stoji, nekateri celo hodijo (slika 6.13). Obrazne mišice

riž. 6.11.Deček, 5 let, z Werdnig-Hoffmannovo boleznijo

riž. 6.12.Deček, 3 leta, z Werdnig-Hoffmannovo boleznijo

riž. 6.13.Deklica, 9 let, s Kugelberg-Welanderjevo boleznijo

in zunanje mišice očesa niso prizadete v zgodnjih fazah bolezni. Mišična oslabelost napreduje počasi. V nekaterih primerih ostane stabilen več let, nato pa se napredovanje nadaljuje. Pričakuje se, da bodo bolniki preživeli do polnoletnosti, vendar tudi v obdobju relativne stabilizacije, razkriva EMG

fibrilacijski in fascikulacijski potencial. Nastanejo kontrakture in ekvinovarusna deformacija stopal. Že v otroštvu se pri otrocih pojavi ukrivljenost hrbtenice, deformacije prsnega koša in displazija kolkov.

Diagnostika.Koncentracija CPK je normalna. Rezultati genetske analize in podatki EMG so enaki kot pri akutni infantilni obliki.

Juvenilna spinalna amiotrofija (Kugelberg-Welanderjeva bolezen ali SMA tipa III) pojavlja se v splošni populaciji s pogostnostjo 1,2 na 100 000. Gibalna aktivnost v prenatalnem obdobju je zadostna; Otrok je ob rojstvu zdrav. Začetek simptomov se pojavi med 2. in 15. letom življenja. Otroci začnejo hoditi nestabilno zaradi naraščajoče oslabelosti proksimalnih mišic v nogah. Razvije se psevdohipertrofija mečnih mišic, kar pogosto vodi do napačne diagnoze Duchennove mišične distrofije. Bolezen je benigna in napreduje zelo počasi. Kasneje so prizadete roke. Obrazne mišice so lahko oslabljene, vendar gibanje zrkla vedno v celoti. Bulbarne nenormalnosti so občasne. Pri približno polovici bolnikov lahko pride do deformacij kosti, občasno do retrakcij tetiv in kontraktur v sklepih. Tetivni refleksi iz oslabljenih mišic so odsotni ali znatno potlačeni. Pogosto se zabeleži fascikularni tremor rok.

Diagnostika.Identifikacija genetske mutacije je bistvenega pomena. Koncentracija CPK lahko preseže zgornjo mejo normale za 2-4 krat. Pri polovici bolnikov EMG zabeleži spontano aktivnost (fascikulacije, fibrilacije in pozitivni ostri valovi). Pri napetosti mišic opazimo povečanje amplitude in polifazije, povečanje trajanja in zmanjšanje števila potencialov motoričnih enot. Prevod po senzoričnih vlaknih živcev je vedno normalen. Med dolgotrajnim potekom bolezni se lahko hitrost prevodnosti vzdolž motoričnih vlaken zmanjša. SMA tipa III se razlikuje od miodistrofij okončin.

Kennedyjeva bulbospinalna amiotrofija - redka X-vezana recesivna oblika SMA, ki se pojavi v 4. desetletju življenja; občasno obstajajo primeri, ko se simptomi pojavijo pri 12-15 letih. Gen je preslikan na dolgi krak kromosoma X. Mutacija vpliva na gen za androgene receptorje, vključno s spinalnimi motoričnimi nevroni, zaradi česar so ti

receptorji neobčutljivi na vplive moških spolnih hormonov (androgenov). Jedro klinične slike sestavljajo šibkost, atrofija in fascikulacije v proksimalnih mišičnih skupinah udov, arefleksija tetiv, oslabelost obraza, atrofije in fascikulacije v jeziku, perioralne fascikulacije, dizartrija in disfagija, tremor in bolečina. mišični krči(krhko). Redko se razvije aksonska nevropatija. Bulbarne motnje se običajno pojavijo 10 let po začetku bolezni. Značilne so endokrine motnje: ginekomastija, atrofija testisov, zmanjšana potenca in libido, diabetes mellitus, neplodnost zaradi azoospermije. Napoved bolezni je na splošno ugodna: sposobnost hoje in sposobnost samooskrbe sta ohranjeni. Pričakovana življenjska doba se ne skrajša, poveča pa se tveganje za nastanek malignih novotvorb hormonsko neravnovesje(vključno z rakom dojke).

Diagnostika.Trenutno je možno izvajati neposredno DNK diagnostiko, ugotavljati heterozigotno nosilstvo in izvajati prenatalno diagnostiko. EMG razkrije znake denervacije. Ravni CPK so lahko normalne. Bolezen je treba razlikovati od amiotrofične lateralne skleroze.

6.4. Prirojena multipla artrogripoza

Večkratna prirojena artrogripoza je sindrom, katerega glavna manifestacija je omejena gibljivost v sklepih v kombinaciji z njihovimi deformacijami. Običajno so prizadeti distalni sklepi (gleženj, zapestje), redkeje koleno in komolčni sklepi. Mišična oslabelost pri artrogripozi je lahko nevrogene in miogene narave. Velika večina primerov je sporadičnih, preostali primeri se dedujejo avtosomno recesivno ali X-vezano. Pri nevrogeni artrogripozi najbolj aktivna faza bolezen opazimo v prenatalnem obdobju in že v neonatalnem obdobju sta dihanje in požiranje moteno; Nekateri otroci umrejo zaradi aspiracije. V blažjih primerih je preživetje večje, mišična oslabelost pa napreduje zelo počasi ali pa sploh ne napreduje. Dihalne motnje in težave s hranjenjem nato izzvenijo. Kontrakture so prisotne v proksimalnih in distalnih sklepih. Nekateri novorojenčki imajo sočasno mikrognatijo, visoko nebo, anomalije obraza, npr.

Edwardsov sindrom (trisomija 18). Nekateri otroci z nevrogeno artrogripozo imajo nenormalen razvoj prednjih možganov. Obstajajo kombinacije z meningomielocelo, mikrocefalijo in duševno zaostalostjo. Sindrom miogene artrogripoze lahko opazimo pri miopatiji z nesorazmerjem vrst vlaken, prirojenih miodistrofijah, miotonični distrofiji, miasteničnih sindromih in pomanjkanju fosfofruktokinaze.

Diagnostika.Histološki pregled mišic razkrije značilne znake denervacije in reinenervacije. Zaznane so tudi manifestacije miopatije: povečanje deleža kolagenskih vlaken in maščobnega tkiva, kaotična razporeditev srednje velikih vlaken, fibroza kapsul mišičnega vretena.

6.5. Vnetne miopatije

Dermatomiozitis je sistemska imunsko odvisna angiopatija, pri kateri opazimo vaskularne okluzije in infarkte, ki vodijo v razvoj vseh značilnih patoloških sprememb v mišicah, vezivnega tkiva, kože, prebavil in živčnih vlaken. Patogeneza je povezana s tvorbo protiteles in imunskih kompleksov ter aktivacijo sistema komplementa. Perivaskularni infiltrat vključuje T-limfocite, ki so večinoma T-pomožne celice, B-limfocite in plazemske celice.

Klinična slika. Največja incidenca se pojavi v starosti 5-10 let, vendar so opisani primeri zgodnejšega pojava (do 4. meseca starosti). Simptomi se pojavijo postopoma ali nenadoma. Za latentni pojav so značilni vročina, slabo počutje in izguba apetita (anoreksija). V tem času morda ni mišične oslabelosti. Takšni nespecifični simptomi vztrajajo več tednov ali mesecev, kar kaže na trdovratno okužbo. Pri večini otrok se dermatitis pojavi pred miozitisom. Izpuščaj je sprva lokaliziran na zgornjih vekah in izgleda kot

eritem z žarišči motene pigmentacije in edema. Nato se razširi okoli oči in na predel lic. Kasneje se razvijejo eritem in oteklina na ekstenzorskih površinah medfalangealnih, komolčnih in kolenskih sklepov. Sčasoma koža postane atrofična in se lušči. Miopatske spremembe vključujejo proksimalno šibkost, okorelost mišic in bolečino. Poveča se šibkost, hitro se razvijejo fleksione kontrakture in deformacije sklepov. Tetivni refleksi se zmanjšajo in nato izginejo. Pri 60 % bolnikov najdemo kalcinacije v podkožju, predvsem pod tistimi deli kože, kjer je pigmentacija motena. Večkratne kalcifikacije ustvarjajo učinek "oklepa" na radiografiji. Pri nekaterih otrocih je vodilni začetni simptom rigidnost mišic, kožni in miopatski simptomi pa niso tako izraziti. Srčni napadi prebavila v terminalu stadije bolezni so v preteklosti pripeljali do smrti. Umrljivost zaradi dermatomiozitisa se je zdaj zmanjšala in znaša manj kot 5%, kar je povezano z izboljšanimi metodami zdravljenja. Pri več kot 30 % odraslih z dermatomiozitisom se pozneje odkrijejo maligne neoplazme.

Diagnostika.Kombinacija vročine, izpuščaja, mialgije in šibkosti daje prednost diagnozi dermatomiozitisa. Na začetku bolezni so ravni CPK običajno povišane. Med aktivnim dermatomiozitisom EMG v mirovanju razkrije fibrilacije in pozitivne ostre valove; z mišično napetostjo se zabeležijo skrajšani nizkoamplitudni polifazni potenciali. Biopsija mišic razkrije atrofijo miofibra. Kapilarna nekroza se sprva pojavi vzdolž periferije mišičnega snopa in povzroči ishemijo sosednjih miofibril. Najbolj izrazita atrofija je v snopih, ki pridejo v stik z velikimi fascialnimi ovoji. Vlakna tipa I in II (tonična in fazna) so prizadeta enako.

Zdravljenje.Vnetni proces je aktiven 2 leti. Kortikosteroidi zmanjšajo njegovo aktivnost in pomagajo zmanjšati simptome. Najboljše rezultate dosežemo, če kortikosteroide predpišemo zgodaj v bolezni, v visokih odmerkih in jih uporabljamo dolgoročno. Zdravilo izbire je prednizolon. Njegov začetni odmerek je 2 mg / kg na dan, vendar ne več kot 100 mg / dan. Telesna temperatura se pogosto normalizira v prvih 48 urah po začetku zdravljenja. Včasih se vrednosti CPK povrnejo

normalizirati v 2. tednu zdravljenja vzporedno z opaznim povečanjem moči mišične kontrakcije. V tem primeru se lahko nadaljnje dajanje prednizolona izvaja po shemi vsak drugi dan in v odmerku, ki bo zmanjšal resnost neželenih učinkov steroidne terapije. Zdravljenje s prednizolonom je enako učinkovito, če ga jemljemo vsak dan ali vsak drugi dan, vendar le v primerih, ko zdravljenje ni prekinjeno. Ko se mišična moč poveča, lahko začetni odmerek prednizolona, ​​ki ga jemljete vsak drugi dan, zmanjšate za 10 % na mesec 5 mesecev. Nadaljnje zmanjšanje odmerka prednizolona je dovoljeno le za 5% na mesec. Pri odločanju o zmanjšanju odmerka kortikosteroidov je nesprejemljivo osredotočiti se le na zmanjšanje aktivnosti CPK, saj se opazno povečanje mišične moči pojavi šele 1-2 meseca po znižanju ravni encima, tj. Glavni kriterij za zmanjšanje odmerka kortikosteroidov je pozitivna klinična dinamika. Pri večini bolnikov je vzdrževalni odmerek prednizolona vsak drugi dan, ki je potreben za normalizacijo moči mišične kontrakcije in koncentracije CPK, 25% začetnega odmerka.

Pri zdravljenju s prednizolonom pri nekaterih bolnikih izpuščaj popolnoma izgine, vendar pri večini bolnikov ostanejo brazgotine na koži. Dolgotrajno zdravljenje s steroidi zahteva spremljanje delovanja prebavil. Za zaščito želodčne sluznice so predpisani kalijev klorid in zaviralci receptorjev H2. Resen zaplet dolgotrajnega zdravljenja je razvoj steroidne miopatije, ki jo lahko obravnavamo kot poslabšanje osnovne bolezni. Glede na klinična merila je precej težko razlikovati razvoj steroidne miopatije od poslabšanja dermatomiozitisa. Pri steroidni miopatiji so praviloma prizadeti proksimalni deli okončin, razvije se huda atrofija in aktivnost CPK se ne poveča. Pri večini otrok z dermatomiozitisom se stanje izboljša po 3 mesecih zdravljenja, vendar je treba zdravljenje s prednizonom nadaljevati 2 leti. Če zdravljenje prezgodaj prekinemo, so recidivi neizogibni, pride do kalcifikacije in kontraktur. Zdravljenje z zdravili dopolnjuje fizična rehabilitacija, potrebne so dihalne vaje. Masaža v aktivni fazi je kontraindicirana. S pravilnim zdravljenjem opazimo ugoden izid pri 80% otrok z dermatomiozitisom. V primeru odpornosti ali intolerance na prednizolon

indicirana je peroralna uporaba citostatikov: metotreksata v odmerku 10 do 20 mg/m 2 telesne površine 2-krat na teden ali azatioprina v odmerku 50-150 mg/dan. Med zdravljenjem je potrebno redno spremljanje delovanja jeter in sestave krvnih celic. S kombinacijo kortikosteroidov in citostatikov se izognemo dolgotrajni terapiji z visokimi odmerki prednizolona. V primerih, ko je uporaba kortikosteroidov omejena zaradi njihovih neželenih učinkov, se uporablja plazmafereza ali potek intravenskih infuzij imunoglobulina. V neaktivni fazi se poslabšanja običajno ne pojavijo.

Polimiozitis. Etiologija v večini primerov ostaja neznana. Predpostavlja se, da imajo v patogenezi vlogo celični in humoralni mehanizmi, kar potrjuje pogost razvoj bolezni v ozadju avtoimunskih procesov (sistemski eritematozni lupus, periarteritis nodosa, revmatoidni artritis, skleroderma), pa tudi dobra učinek uporabe kortikosteroidov in imunosupresivov. Patogeneza je povezana s celično posredovano citotoksično reakcijo, ki jo izvajajo limfociti T, občutljivi na površinske antigene mišičnih vlaken.

Klinična slika. Polimiozitis se običajno pojavi v odrasli dobi (45-55 let), pri otrocih in mladostnikih je redek in ni povezan z malignimi novotvorbami. Postopoma se povečuje simetrična proksimalna mišična oslabelost, zvišana telesna temperatura in mialgija sta netipični. Pogosto se razvije šibkost upogibalk vratu (»povešena glava«). Za bolezen so značilni disfagija in napadi astme. Postopoma se šibkost razširi na distalne okončine. Resnost pareze je različna in v hudi primeri razvije se tetraplegija. Redko je šibkost omejena na distalne mišične skupine, mišice očesa ali obraza. Bolnik lahko doživi obdobja stabilizacije in celo remisije, kar lahko vodi do napačne diagnoze miodistrofije okončin. Pri kroničnem poteku bolezni se mišična atrofija postopoma povečuje; lahko nastanejo kontrakture. Tetivni refleksi se pojavijo zgodaj v bolezni in se zmanjšujejo, ko se mišična masa zmanjšuje, vendar nikoli popolnoma ne izginejo. Ta najpomembnejša diferencialno diagnostična značilnost nam omogoča izključitev polinevropatije. Včasih se bolezen začne akutno s splošnim slabim počutjem; huda mišična oslabelost se razvije več dni, pojavijo se bolečine v mišicah ramenskega obroča. Atrofija mišic je zelo blaga

ali manjka. Pogosto rentgenski žarki odkrijejo kalcifikacijo v mišicah. Pri odraslih so značilni kardiopulmonalni zapleti, ki niso značilni za otroško obliko bolezni.

Diagnostika.Spremembe CPK so redke. Študije EMG skoraj vedno razkrijejo značilne znake tako miopatskih kot nevrogenih procesov. Biopsija mišic razkrije različne patološke nepravilnosti. Histološko perivaskularne vnetne infiltracije ne opazimo vedno, zato odsotnost celičnih infiltratov v vzorcih biopsije ne izključuje diagnoze polimiozitisa.

Za zdravljenje polimiozitisa se uporablja enak režim kot pri dermatomiozitisu. Pri bolnikih, ki so odporni na kortikosteroide, so indicirani citostatiki (metotreksat). Plazmafereza in intravenski imunoglobulin sta upravičena alternativne metode zdravljenje, kadar konvencionalna terapija ni dovolj učinkovita.

Akutni infekcijski miozitis se pojavi po gripi ali drugi respiratorni virusni okužbi. Simptomi virusne okužbe trajajo od 1 do 7 dni, nato se pojavi intenzivna simetrična bolečina in mišična oslabelost. V hujših primerih se bolnik imobilizira v 1 dnevu. V ozadju splošne šibkosti so proksimalne mišične skupine močneje prizadete kot distalne. Palpacija mišic je boleča. Tetivni refleksi so ohranjeni. Ravni CPK so običajno več kot 10-krat višje od zgornje meje normale. Skoraj takoj po razvoju miozitisa se pojavi spontano obratni razvoj. V najslabšem primeru je za izginotje bolečine potrebno 2 do 7 dni počitka v postelji, po katerem si bolnik popolnoma opomore.

miotonija.Fenomen miotonije je zapoznela reakcija mišične relaksacije po kontrakciji. Obstajajo akcijska miotonija, udarna ali mehanska miotonija in elektromiografska miotonija.

V patogenezi miotonije igra vlogo nestabilnost membrane mišičnih vlaken, kar vodi do ponavljajočih se mišičnih kontrakcij kot odgovor na en sam dražljaj. Ponavljajoči se miotonični impulzi se ne pojavijo spontano, temveč vedno pod zunanjim vplivom ali kot posledica hotene kontrakcije. Delovanje miotonije lahko opazimo pri bolniku po intenzivnem krčenju mišic. Pacienta na primer prosimo, naj močno stisne roko

riž. 6.14.Miotonični pojavi pri otroku s Thomsenovo miotonijo:

A- psevdohipertrofija mišic; b- mišični valj z miatonikom

reakcije; V- nezmožnost sprostitve rok med ponavljajočimi se gibi

riž. 6.15.

riž. 6.16.Miotonični fenomeni pri otroku s Thomsenovo miotonijo

pest in jo nato hitro sprostite (sl. 6.14-6.16). V tem primeru obstaja določen časovni zamik, preden se krtača popolnoma odpre. Ko se ista naloga ponovi, se miotonični fenomen vsakič zmanjša in na koncu izgine. Pri prirojeni paramiotoniji opazimo nasprotni pojav - povečanje miotonije s ponavljajočimi se gibi (paradoksna miotonija). Tolkalna miotonija se manifestira krčenje mišic po mehanski stimulaciji (hiter in energičen udarec kladiva po mišici). Ta pojav lahko opazimo v kateri koli mišici, vendar je najbolj presenetljiv, ko udarimo po mišicah tenar: pride do hitre fleksije in addukcije palca, ki traja nekaj sekund. Pri udarcu velikih mišic se pojavijo simptomi "valja" in "vrstice"; s transverzalno perkusijo jezika nastane "zožitev" ali "jamica" jezika. Elektromiografsko miotonijo zabeležimo, ko iglo vbodemo v mišico

riž. 6.17.EMG za miotonijo, "brenčanje potopnega bombnika"

riž. 6.18.Thomsenova miotonija pri otroku. "Herkulove mišice"

elektroda. Aktivna mišična napetost ali tolkala povzročita pojav visokofrekvenčnih ponavljajočih se izpustov, ki sprva naraščajo po frekvenci (od 100 do 150 Hz) in amplitudi ter se nato zmanjšajo. Skupno trajanje takšnih izpustov je približno 500 ms, zvok pa je podoben rjovenju potopnega bombnika (slika 6.17).

Pojav miotonije je najpomembnejši simptom več heterogenih dednih bolezni (sl. 6.18, 6.19).

Miotonična distrofija ali Rossolimo-Curshman-Steinert-Battenova bolezen, je multisistemska bolezen, ki se deduje avtosomno dominantno s spremenljivo penetracijo patološkega gena. Etiologija bolezni je povezana z nestabilnostjo regije DNA kromosoma 19, kar se izraža v njeni patološki ojačanosti (ponovitvi). Posledično se število kopij tega gena poveča s 50 na nekaj tisoč. Miotonično distrofijo lahko upravičeno uvrščamo med tako imenovane bolezni nukleotidnega trojčka. Število ponovitev se v naslednjih generacijah poveča in je v korelaciji s hujšim potekom bolezni (fenomen anticipacije). Število ponovitev na otroka

riž. 6.19.Thomsenova miotonija pri odraslem bolniku

riž. 6.20.Rossolimo-Kurshman-Steinert-Battenova miotonija. Tipičen videz bolnika

ko je bolezen podedovana po materi, se poveča v veliko večji meri kot pri dedovanju po očetu. Mati s 100 ponovitvami trinukleotidov ima več kot 90-odstotno tveganje, da bo imela otroka s 400 ponovitvami.

Bolezen je najpogostejša vrsta mišične distrofije pri odraslih. Incidenca bolezni je 3-5 primerov na 100.000 prebivalcev. Oba spola sta enako pogosto prizadeta. Prvi simptomi se običajno pojavijo pri najstnikih. V napredovalih fazah so opaženi miotonija, šibkost obraznih mišic in distalnih okončin, katarakta, čelna plešavost in multipla endokrinopatija. Atrofija obraznih mišic je tako stereotipna po videzu, da so vsi bolniki podobni: obraz je podolgovat in tanek zaradi šibkosti temporalnih in žvečilnih mišic; vrat je tanek ("labod") zaradi atrofije sternokleidomastoidnih mišic; veke in ustni koti so povešeni, spodnja polovica obraza povešena, zaradi česar je obrazna mimika žalostna. Atrofija okončin je najbolj izrazita v distalnih delih: podlakti in peronealne mišice (sl. 6.20, 6.21). Obstaja disfagija, ki jo povzročajo poškodbe mišic žrela in gladkih mišic požiralnika. Tetivni refleksi se zmanjšajo in izginejo.

V kasnejših fazah bolezni se razvije atrofija majhne mišiceščetke Bolniki se pritožujejo zaradi mišične napetosti in težav pri gibanju zaradi togosti. Miotonija se povečuje s hlajenjem. Na splošno miotonični fenomeni niso tako izraziti kot pri prirojeni miotoniji. Zdravnik lahko miotonični sindrom prepozna z zaslišanjem in potrdi s pregledom. Na primer, pri rokovanju bolnik z miotonično distrofijo ne more takoj sprostiti roke. Ekstranevralni simptomi miotonične distrofije - katarakta, frontalna alopecija ali endokrine motnje - se pojavijo celo pred klinično pomembnimi simptomi miotonije. Spremembe se pogosto zabeležijo na EKG. V kasnejših fazah se lahko razvije huda kardiomiopatija s transverzalnim blokom, Adams-Stokes-Morgagnijevimi napadi in srčnim popuščanjem. Črevesna gibljivost je motena in razvije se megakolon. Pareza diafragme in medrebrnih mišic vodi do hipoventilacije in ponavljajočih se bronhopulmonalnih okužb. Endokrine motnje vključujejo atrofijo testisov, žensko neplodnost, hiperinzulinizem, sladkorno bolezen, atrofijo nadledvične žleze in oslabljeno izločanje rastnega hormona. Pogosto se razvijejo hipersomnija in obstruktivna apneja v spanju, duševne motnje do hude demence.

Diagnoza temelji na značilnih kliničnih manifestacijah in družinski anamnezi. EMG razkriva miotonične fenomene, miopatske potenciale in manjše znake denervacije. Aktivnost CPK je največkrat normalna. Za potrditev diagnoze ni potrebna mišična biopsija. Analiza DNK razkrije povečanje števila ponovitev trinukleotidov; lahko se uporablja za prepoznavanje asimptomatskih bolnikov in izvajanje prenatalne diagnoze.

Zdravljenje.Simptome miotonije oslabi uporaba zdravil za stabilizacijo membrane: kinidin, prokainamid, fenitoin.

riž. 6.21.Rossolimo-Kurshman-Steinert-Battenova miotonija. "Labodji" vrat zaradi atrofije sternokleidomastoidne mišice. Atrofija ekstenzorskih mišic podlakti, peronealnih mišičnih skupin, kar vodi do videza petelinje hoje

(difenin) in karbamazepin (finlepsin). Upoštevati je treba, da sama miotonija ne onesposobi bolnika in ne zahteva stalne terapije z zdravili. Na žalost zdravljenje naraščajoče mišične oslabelosti še ni učinkovito. Bolniki imajo pogosto negativen odnos do zdravljenja; ne prenašajo dobro anestezije, kar je lahko zapleteno z razvojem maligne hipertermije.

Prirojena miotonična distrofija. Mati z miotonično distrofijo ima 1:4 možnost, da bo imela otroka s prirojeno obliko bolezni, in 1:12, če je oče bolan. Glavni znaki patologije v intrauterinem obdobju v prirojeni obliki so zmanjšana motorična aktivnost ploda in polihidramnij. 50 % otrok se rodi prezgodaj. Porod se lahko podaljša zaradi neustreznega krčenja maternice in pogosto so potrebne klešče. Pri nekaterih novorojenčkih je delovanje diafragme in medrebrnih mišic tako prizadeto, da sploh niso sposobni samostojnega dihanja. V odsotnosti takojšnje intubacije in mehanske ventilacije jih veliko takoj umre. Najbolj opazni klinični simptomi pri novorojenčkih so: diplegija obraza, pri kateri so usta nenavadno koničasta, zgornja ustnica pa ima obliko narobe obrnjene črke V; generalizirana mišična hipotonija; deformacije sklepov, ki segajo od obojestranske ploščate noge do razširjene artrogripoze; disfunkcija gastrointestinalnega trakta v obliki pareze želodčnih mišic, motenj požiranja in aspiracije. Slabost je najbolj izrazita v proksimalnih okončinah. Tetivnih refleksov ni. Miotoničnih pojavov ne povzročajo udarci mišic in jih EMG morda ne zazna. Umrljivost novorojenčkov doseže 16 % in je pogosto posledica kardiomiopatije. Pri preživelih otrocih se mišična moč praviloma poveča, procesi hranjenja in dihanja pa se normalizirajo v prvem mesecu življenja.

Dolgoročna prognoza je neugodna: vsi otroci imajo duševno zaostalost in hude klinične simptome miotonične distrofije. Za diagnozo je potrebna diagnoza miotonične distrofije pri materi, ki ima običajno več kliničnih znakov bolezni in miotonične EMG fenomene.

Diagnozo matere in otroka je mogoče razjasniti po pomnožitvi področja DNK na kromosomu 19. Družinski člani so ogroženi in nato opravijo genetsko testiranje, da se ugotovi status nosilca.

Nujna oskrba novorojenčka je sestavljena iz takojšnje intubacije in mehanske ventilacije. Delovanje gastrointestinalnega trakta se normalizira, ko je predpisan cerucal (metoklopramid). Okorelost sklepov se zmanjša z uporabo fizikalne terapije in imobilizacije.

Prirojena miotonija - dedna bolezen, za katero je značilna togost in prava hipertrofija mišic. V 19% družin je zaslediti avtosomno dominantno dedovanje (Thomsenova bolezen), manj pogosto - avtosomno recesivno dedovanje (Beckerjeva bolezen). Večina primerov je sporadičnih. Na splošno se pri bolnikih z avtosomno recesivno obliko bolezen pojavi pozneje in imajo hujše miotonične motnje kot pri bolnikih z avtosomno dominantno obliko. Vendar pa so simptomi obeh oblik enaki, zato je nemogoče sklepati o vrsti dedovanja samo na podlagi kliničnih meril (glej sliko 6.18, 6.19).

Patološki gen za dominantno in recesivno obliko myotonia congenita je preslikan na dolg krak kromosoma 7, kjer se nahaja gen za kloridni ionski kanal.

Avtosomno dominantna oblika se običajno pojavi v otroštvu s spremembo glasu med jokom; otrok se začne dušiti in po joku se obraz zelo počasi sprosti. Bolezen je blaga. V odrasli dobi lahko miotonija povzroči generalizirano mišično hipertrofijo (atletizem), vendar imajo mišice tudi v otroštvu videz "herkulovskih mišic". Včasih so vključene mišice jezika, obraza in žvečilne mišice. Otrdelost mišic ne spremlja bolečina; poveča se, ko je bolnik na mrazu. Odkrijejo se tolkalni miotonični simptomi. Mišična masa, moč kontrakcij in tetivni refleksi so normalni. Takoj po počitku ostanejo mišice otrdele in gibi oteženi. Vendar pa po aktivaciji togost izgine in normalen obseg gibanja se ponovno vzpostavi.

Diagnostika.Diagnozo potrdimo s študijo EMG. Frekvenca ponavljajočih se mišičnih nihanj variira od 20 do 80 ciklov na sekundo od trenutka, ko je igla prvotno vstavljena v mišico, do začetka prostovoljnega krčenja. Amplituda in frekvenca potencialov naraščata in padata, kar spremlja značilen zvok - "brenčanje potopnega bombnika". Ni znakov mišične distrofije. Ravni CPK so normalne. Vzorci mišične biopsije kažejo hipertrofijo mišičnih vlaken.

Zdravljenje.Miotonija ne zahteva vedno zdravljenja, zdravila pa niso dovolj učinkovita. Včasih lahko otrdelost zmanjšate s predpisovanjem fenitoina (difenin) ali karbamazepina (finlepsin), ki se dajeta v zmernih antikonvulzivnih odmerkih. Novokainamid je predpisan v začetnem odmerku 200 mg 2-krat na dan, nato pa se postopoma poveča na 400 mg 3-krat na dan. Zdravilo zmanjša togost mišic pri otrocih z recesivno obliko bolezni. Diakarb (acetazolamid) je učinkovit pri nekaterih bolnikih. V hujših primerih je indiciran kratek tečaj kortikosteroidov. Koristni so kalcijevi antagonisti (nifedipin 10-20 mg 3-krat na dan), pa tudi disopiramid 100-200 mg 3-krat na dan. Upoštevati je treba, da lahko sukcinilholin, veroshpiron, kalij, antihiperlipidemiki in zaviralci beta povečajo miotonični sindrom.

Ponavljajoča se miotonija (miotonija, poslabšana s presežkom kalija) je avtosomno dominanten sindrom, povezan z mutacijo v genu za natrijev kanal. Gen je preslikan na kromosom 17. Klinične manifestacije so podobne miotoniji congenita. Začetek okorelosti mišic običajno opazimo po 10. letu starosti in ga lahko izzove splošna anestezija. Miotonični pojavi so generalizirani in vključujejo trup, okončine in ekstraokularne mišice. Resnost miotonije se spreminja iz dneva v dan in se zmanjšuje s segrevanjem. Po intenzivni telesni aktivnosti ali uporabi lahko pride do poslabšanja stanja velika količina kalija s hrano.

Diagnostika.Študija EMG razkriva miotonične pojave. Pri mišičnih biopsijah ni patologije. Možna je analiza DNK mutantnega gena, ki kodira α-podenoto natrijevega kanala.

Zdravljenje.Otrdelost pri recidivno-remitentni miotoniji lahko prepreči meksiletin, zdravilo po strukturi podobno lidokainu; Kot pri drugih kanalopatijah je diakarb (acetazolamid) lahko učinkovit.

6.6. Periodična paraliza

Periodična paraliza ali paroksizmalna mioplegija je krovni izraz za skupino kanalopatij, redkih dednih bolezni, za katere so značilni napadi mlahave paralize skeletnih mišic zaradi patologije ionskih kanalov. Paralizo delimo glede na raven kalija v krvi: hiperkalemično (Gamstorpova bolezen), hipokalemično in normokalemično. Poleg tega je možna periodična paraliza

biti primarni (gensko določeni) ali sekundarni. Sekundarna hipokalemična periodična paraliza je posledica izgube kalija z urinom ali prekomernega izločanja iz prebavil. Izgube kalija v urinu so povezane s primarnim hiperaldosteronizmom, zastrupitvijo s sladkim korenom, zdravljenjem z amfotericinom B in nekaterimi okvarami ledvičnih tubulov. "Gastrointestinalne" izgube kalija najpogosteje opazimo pri hudi kronični driski, dolgotrajnem hranjenju po sondi in gastrofistuli. Pri mladostnikih z anoreksijo nervozo, ki zlorabljajo diuretike ali bruhajo, da bi "shujšali", se kalij izgubi. Hipokalemična periodična paraliza zaplete tirotoksikozo. Sekundarna hiperkalemična periodična paraliza je lahko posledica ledvične ali nadledvične insuficience.

Družinska hiperkalemična paraliza deduje se avtosomno dominantno z visoko penetracijo. Mutacija se nahaja v genu za natrijev kanal.

Klinična slika. Napadi mišične oslabelosti se pojavijo v zgodnjem otroštvu in celo v povojih. Napadi šibkosti se pojavijo po intenzivni telesni aktivnosti. Pred napadom se pojavijo senzorične motnje - parestezije v obrazu, zgornjih in spodnjih okončinah, občutek teže v hrbtu. Občasno lahko bolnik s hojo ali premikanjem iz kraja v kraj upočasni razvoj paralize. Pri dojenčkih in majhnih otrocih se napadi izrazijo z nenadno izgubo mišični tonus: Padejo in se ne morejo premakniti. Starejši otroci in odrasli lahko doživijo tako zmerne napade (trajajo manj kot eno uro in ne povzročijo globoke paralize) kot hude napade (do nekaj ur). Po več hudih napadih je lahko nekaj preostale mišične oslabelosti. Simptomi miotonije pri bolnikih s hiperkalemično paralizo so zmerni in se lahko povečajo s hlajenjem. Značilna je miotonija vek, jezika, mišic podlakti in palca.

Diagnostika.Med napadom vsebnost kalija v krvi običajno preseže 5 mmol/l. Peroralni vnos kalijevega klorida takoj po vadbi takoj izzove napad šibkosti, med katerim se mišice ne odzivajo na električne dražljaje.

Zdravljenje.Akutni napadi redko zahtevajo zdravljenje, ker so kratkotrajni. V primeru hudega napada intravensko

nova infuzija 40 % raztopine glukoze (do 40 ml) ali 10 % raztopine kalcijevega glukonata (do 20 ml). Dnevno jemanje zdravila Diacarb (acetazolamid) preprečuje ponavljajoče se napade, mehanizem preventivnega delovanja tega zdravila pri hiperkalemični in hipokalemični paralizi ni znan. Izogibajte se uživanju živil, bogatih s kalijem, in povečajte količino ogljikovih hidratov in kuhinjske soli v dnevni prehrani.

Družinska hipokalemična paraliza dedujejo avtosomno dominantno. Pri ženskah je penetracija gena zmanjšana. Mutacija se nahaja na dolgem kraku kromosoma 7, v genu za kalcijev kanal. Pri 60% bolnikov se simptomi pojavijo pred 16. letom starosti, pri ostalih - do 20. leta življenja. Sprva so napadi šibkosti redki, nato pa se pojavijo večkrat na teden. Napade izzovejo: počitek po telesni aktivnosti (napadi se pogosto pojavijo zgodaj zjutraj), obilen vnos hrane z ogljikovimi hidrati, presežek soli v prehrani, čustveni stres, uživanje alkohola, hipotermija; pri ženskah - menstruacija. Pred in med napadom lahko bolnik doživi žejo in oligurijo, bolečine v proksimalnih mišičnih skupinah, nato se razvije splošna šibkost. Včasih pride do popolne paralize, pri kateri bolnik ne more niti dvigniti glave. Oslabelost obraznih mišic je redka, gibanje oči je vedno ohranjeno. Dihalna odpoved se ne razvije. Večina napadov traja od 6 do 12 ur, nekateri pa ves dan (ti mioplegični status). Mišična moč se hitro obnovi, vendar se lahko po več hudih napadih pojavi utrujenost, izguba teže, zlasti proksimalnih okončin, in zatiranje kitnih refleksov. Značilne so avtonomne motnje: hiperemija kože, hiperhidroza, labilnost pulza in krvnega tlaka. Razen napadov mišične oslabelosti bolniki nimajo simptomov nevromuskularne patologije.

Diagnostika.Med napadom lahko raven kalija v krvi pade na 1,5 mmol/l, kar ustreza spremembam na EKG: bradikardija, sploščenost zob. T, naraščajoči intervali P-Q in Q-T. Mišice se ne skrčijo kot odgovor na električne dražljaje. Za diagnostične namene lahko napad izzovemo z jemanjem glukoze v odmerku 2 g / kg in hkratnim subkutanim dajanjem 10-20 enot insulina: napad paralize se razvije po 2-3 urah.

Zdravljenje.Akutne napade pri bolnikih z ustreznim delovanjem ledvic zdravimo s ponavljajočimi se odmerki kalija v odmerku 5 do 10 g.

Za preprečevanje njihovega pojava se priporoča enak dnevni odmerek. Pri mlajših otrocih je odmerek manjši. Ugoden učinek ima vsakodnevno jemanje diakarba (acetazolamida), ki v mnogih primerih prepreči napade. Ima nizko toksičnost in se običajno dobro prenaša tudi pri dolgotrajni uporabi. Zmanjšajte vsebnost kalorij v dnevni prehrani zaradi ogljikovih hidratov in zmanjšajte količino kuhinjske soli. Hkrati so navedena živila, bogata s kalijem: suho sadje, suhe marelice, suhe slive, mlečni izdelki, krompir.

Družinska normokalemična paraliza. Nekatere družine imajo primere avtosomno dominantne periodične paralize z normalno koncentracijo kalija v krvi. To je različica hiperkalemične periodične paralize z motnjami v pretoku kalija v kri, ko ni mogoče oceniti njegove prave vsebnosti v tkivih. Mioplegija traja od nekaj dni do 2-3 tednov. Hitrost, s katero se mišična oslabelost povečuje in zmanjšuje, je običajno počasna. Tetivni refleksi med napadi izginejo. Pri nekaterih bolnikih pride do hipertrofije posameznih mišičnih skupin. Napade sproži počitek po intenzivni telesni aktivnosti, pitje alkohola in ohlajanje. Jemanje kalijevega klorida lahko izzove napad paralize, uživanje 8-10 g kuhinjske soli na dan pa se jim lahko izogne.

6.7. miastenija gravis

miastenija gravis(miastenija gravis)- avtoimunska nevromuskularna bolezen, za katero je klinično značilna patološka oslabelost in utrujenost prostovoljnih mišic in povezana s poškodbo acetilholinskih receptorjev (ACh-R) postsinaptične membrane progastih mišic s specifičnimi protitelesi, ki vežejo komplement (AT).

Prevalenca miastenije gravis je 0,5-5 primerov na 100.000 prebivalcev v vseh populacijah. Otroci in mladostniki, mlajši od 17 let, predstavljajo 9-15% bolnikov z miastenijo gravis. Povprečna starost ob nastopu bolezni je 7,2 leta. Pojav miastenije gravis je možen v kateri koli starosti. Opisane so prirojene oblike. Ženske zbolijo 3-krat pogosteje kot moški.

Etiologija.Večfaktorska bolezen, pri kateri je dedna nagnjenost posledica imunološke okvare in povezana z anti-

geni histokompatibilnosti B8 sistema HLA. Miastenijo gravis lahko povzroči virusna okužba priželjca, zaradi česar ta začne proizvajati T-limfocite s spremenjeno strukturo membrane; tumor timusa; v redkih primerih - primarna poškodba možganov različnih etiologij.

Osnova patogeneze miastenije gravis je avtoimunska reakcija na receptorje acetilholinesteraze (ACh-R) skeletnih mišic. Raven protiteles proti ACh-R v krvi bolnikov je v korelaciji z resnostjo bolezni. Protitelesa proti ACh-R blokirajo nevromuskularno prevodnost, ker uničijo ACh, zmanjšajo hitrost njegovega obnavljanja in nepovratno spremenijo receptorje postsinaptične membrane.

Patološka anatomija. V terminalih aksonov, sinaptičnih razpokah in postsinaptičnih strukturah pride do distrofičnih sprememb, v njih se odlagajo imunoglobulini in komplement. V mišicah opazimo zmerno degenerativno atrofijo, manj pogosto nekrozo vlaken v kombinaciji z blago limfoidno infiltracijo in plazmoragijo. Pri 70-90% bolnikov se odkrije patologija timusne žleze (hiperplazija zarodnih foliklov, limfoepitelni timomi). V redkih primerih opazimo miokarditis, tiroiditis in žariščno kopičenje limfocitov v različnih organih.

Klinična klasifikacija miastenije gravis (po B.M. Hechtu).

1. Stopnja generalizacije gibalnih motenj:

1) posplošeno;

2) lokalni:

a) očesni

b) bulbar,

c) skeletni.

2. Resnost gibalnih motenj:

1) svetloba;

2) povprečje;

3) težka.

3. Potek miastenskega procesa:

1) remitentne (miastenične epizode);

2) neprogresivno (miastenično stanje);

3) progresivno;

4) maligni.

4. Stopnja kompenzacije motenj gibanja pod vplivom antiholinesteraznih zdravil:

1) popolna (do ponovne vzpostavitve funkcionalnosti);

2) nepopolna (obnovljena je sposobnost samopostrežbe);

3) slabo (bolniki potrebujejo zunanjo oskrbo). Klinična slika. Za miastenijo gravis je značilna patološka

utrujenost in šibkost progastih mišic. Bolniki težko plezajo po stopnicah, hodijo, dolgo časa ostanejo v enem položaju ali prenašajo težke predmete.

Najpogosteje so prizadete okulomotorne, obrazne in žvečne mišice ter mišice žrela, grla in jezika. Poškodba zunanjih mišic očesa med prvim pregledom se odkrije pri 40-50% bolnikov, z razvojem bolezni pa pri 90-95%. Ptoza je lahko enostranska, na eni ali drugi strani. Zjutraj in po počitku je ptoza manjša, zvečer se poveča s splošno obremenitvijo vida. Med pregledom lahko povečano ptozo izzovemo tako, da bolnika večkrat prosimo, naj zapre oči ali sede. Okulomotorne motnje so asimetrične, spremenljive pod obremenitvijo in ne ustrezajo območjem inervacije okulomotornih živcev. Zaradi oslabelosti mišic se pojavi nistagmus v skrajnih odvodih. Diplopija se poveča z vizualnim in fizičnim stresom, močno svetlobo, popoldne (zlasti pri gledanju televizije), je izrazitejša pri gledanju v daljavo, zmanjša se po počitku z zaprtimi očmi in zjutraj (slika 6.22).

Šibkost žvečilnih in temporalnih mišic vodi do utrujenosti pri žvečenju, včasih celo do povešenosti. spodnja čeljust, si bolniki med jedjo podpirajo čeljust in si pri žvečenju pomagajo z roko. Pomemben simptom je šibkost obraznih mišic. Izrazitejša je v zgornji polovici obraza (v očesnih mišicah orbicularis oculi), stopnjuje pa se ob ponavljajočem škiljenju in splošni telesni aktivnosti. Bolniku je težko napihniti lica, zaradi šibkosti se pojavi "prečni" nasmeh orbikularna mišica usta Opažena je tudi šibkost žvečilnih in temporalnih mišic.

riž. 6.22.Slabost očesnih mišic pri miasteniji gravis

Poškodba bulbarnih mišic (mehkega neba, žrela in zgornje mišice požiralnika), kar povzroči disfagijo in dizartrijo, se razvije pri 40 % bolnikov. Poveča se z govorom, splošno telesno aktivnostjo, med jedjo in zmanjša po počitku. Požiranje je moteno (bolnik se med jedjo zaduši, tekoča hrana pride v nosne poti). Govor postane nazalen in lahko pride do hripavosti ali motenj modulacije, podobnih jecljanju. Pri hudi dizartriji bolnik ne more požirati ali govoriti.

Oslabelost mišic vratu in trupa je bolj značilna za starejše bolnike. Šibkost hrbtnih mišic se kaže s slabo držo. Zaradi slabosti zadnja skupina vratne mišice, težave nastanejo pri dvigovanju glave v ležečem položaju ali pri iztegovanju vratu navpični položaj. Če se miastenija gravis začne s šibkostjo mišic trupa, se nato razvijejo bulbarne in dihalne motnje.

Pritožbe zaradi kratkega dihanja pri vdihavanju so posledica šibkosti diafragme ali medrebrnih mišic. Oslabitev kašeljnega impulza vodi do kopičenja gostega izpljunka, viskozne sline, ki je ni mogoče izpljuniti ali pogoltniti.

Mišice okončin, zlasti proksimalnih, vratu in trupa so oslabljene. Pri pregledu se odkrije mišična atrofija, zmanjšan mišični tonus, labilnost tetivnih in periostalnih refleksov. Slabost mišic okončin je lahko izolirana (brez drugih simptomov miastenije gravis) ali kombinirana s šibkostjo drugih mišičnih skupin. Značilna je šibkost proksimalnih mišic ekstenzorjev. Najpogosteje prizadete mišice so deltoidna mišica, triceps brachii mišica in iliacus mišica.

Poleg motenj gibanja miastenijo gravis spremljajo različne avtonomne in endokrine motnje (hipo- in hipertiroidizem, hipokortizolizem itd.). Za miastenijo gravis je značilna dinamičnost mišične oslabelosti čez dan, njena okrepitev po vadbi, reverzibilnost ali zmanjšanje šibkosti po počitku. Poslabšanje stanja izzovejo telesna aktivnost, negativna čustva, menstruacija, okužbe, povišana temperatura okolice, izboljšajo pa ga nočni spanec in počitek. Zmanjšanje utrujenosti po dajanju antiholinesteraznih zdravil (ACP) je patognomonično.

Potek bolezni je najpogosteje progresiven, z remisijami ali progresiven brez remisij. Pri malignem poteku se v prvih tednih bolezni razvijejo bulbarne in dihalne motnje. Miastenija gravis se pogosto pojavi po akutni respiratorni virusni okužbi oz

stres, en simptom (prehodna ptoza, bulbarna pareza itd.). Stanje bolnikov z miastenijo gravis je lahko zapleteno zaradi miastenične krize ali holinergične krize.

Miastenična kriza se razvije zaradi dekompenzacije miastenije gravis ali nezadostnega odmerjanja ACP; lahko povzroči bronhopulmonalna okužba. V tem primeru pride do ostrega poslabšanja stanja z motnjami vitalnih funkcij. Miastenično krizo je mogoče razlikovati od drugih hudih stanj, ki jih spremljajo motnje dihanja, po prisotnosti asimetrične zunanje oftalmopareze, ptoze, bulbarnega sindroma, hipomimije, šibkosti mišic okončin in vratu, ki se zmanjšajo kot odziv na dajanje zdravil AChE (tabela 10).

holinergična kriza se razvije s prevelikim odmerkom zdravil AChE.

Tabela 10.Diferencialna diagnoza miastenične in holinergične krize

Mešane (miastenične + holinergične) krize pojavijo pri bolnikih z miastenijo gravis zaradi nepravilne uporabe in/ali prvotno ozkega razpona terapevtskih odmerkov ACEP, pa tudi v ozadju stanj, ki povzročajo splošno ali mišično oslabelost različnega izvora (interkurentne okužbe, somatske, hormonske motnje, jemanje zdravil, ki vplivajo na kontraktilno funkcijo prostovoljnih mišic itd.).

Napoved je odvisna od klinične oblike in zdravljenja. Možno je praktično okrevanje (pri približno 1/3 bolnikov), znatno izboljšanje, invalidnost in smrt, zlasti pri timomu. Glavni simptomi, ki ogrožajo bolnikovo življenje, so šibkost laringealnih in dihalnih mišic. Vzroki smrti pri miasteniji gravis: odpoved dihanja, aspiracijska pljučnica, neželeni učinki kortikosteroidov in citotoksičnih zdravil.

Diagnostika vključuje anamnezo, klinični pregled, test z AChE zdravili (proserin, tenzilon, kalimin), elektromiografijo, imunološko študijo, študijo timusa, morfološko študijo mišične biopsije, dinamično opazovanje.

Klinični pregled vključuje pregled splošnega nevrološkega statusa in oceno moči voljnih mišic obraza, vratu, trupa in okončin pred in po vadbi. Mišična moč se ocenjuje od 0 do 5 točk, kjer je 0 brez moči, 5 je normalna moč, pri čemer se upoštevata starost in spol. Odkrije se tudi patološki sindrom mišična utrujenost(povečanje simptomov po vadbi) v odsotnosti simptomov poškodbe centralnega živčnega sistema.

Diagnostična merila

1. Ptoza (enostranska, dvostranska, asimetrična, simetrična): pojav ali okrepitev ptoze po dolgotrajnem gledanju navzgor ali po večkratnem hitrem odpiranju ali zapiranju oči.

2. Slabost žvečilnih mišic:

Nezadostna odpornost na prisilno zapiranje spodnje čeljusti;

Palpacija temporalnih mišic med žvečenjem razkriva njihovo šibko kontrakcijo;

Bolniki ne morejo tesno zapreti vek ali se upreti pasivnemu odpiranju oči;

Bolniki ne morejo napihniti lic, ko jih pritisnejo.

3. Slabost mišic grla in neba se odkrije, če:

Nebo je neaktivno, gag refleks je zmanjšan ali odsoten;

Težave pri požiranju tekoče hrane.

4. Šibkost mišic jezika se zazna, ko jezik pritisne na zdravnikov prst skozi lice.

5. S hudo šibkostjo vratnih mišic "glava visi."

6. Prozerinski test z oceno mišične moči in utrujenosti se izvede pred subkutanim dajanjem 0,05% raztopine proserina v enkratnem starostnem odmerku in 30-40 minut po njem. Test se šteje za pozitiven, če se mišična moč poveča. Obstajajo:

Ostro pozitiven test, ko izginejo vsi miastenični simptomi;

Pozitiven test - ostanejo le posamezni simptomi;

Šibko pozitiven test, ki zmanjša resnost miasteničnih simptomov;

Dvomljiv prozerinski test - resnost miastenije gravis se nekoliko spremeni;

Negativen proserinski test - klinični simptomi se po dajanju proserina ne spremenijo.

Prisotnost ene od prvih treh variant proserinskega testa se šteje za potrditev diagnoze miastenije gravis.

EMG naredimo na najbolj oslabljenih mišicah, da ugotovimo značilnosti motenj živčnomišičnega prenosa (mišica abduktor malega prsta v digastrični mišici ustnega dna). Študija se izvaja v ozadju ukinitve ACEP čez dan, takoj po telesni aktivnosti in 2 minuti po vadbi. Zelo pomembna je reverzibilnost pojavov EMG v ozadju ACEP - povečanje amplitude M-odziva. Elektromiografija kaže zmanjšanje amplitude drugega mišičnega akcijskega potenciala (običajno sta oba potenciala enaka) kot odziv na stimulacijo živca s parnimi impulzi v intervalu 0,1-0,7 s. Pri miasteniji gravis se zmanjšanje amplitude potencialov s stalno stimulacijo živca nadomesti s fazo platoja ali povečanjem amplitude, pri drugih boleznih pa se amplituda odziva stalno zmanjšuje. Pri snemanju aktivnosti posameznih mišičnih vlaken se pogosto pokažejo značilni znaki poškodb živčno-mišičnih sinaps. V 95% primerov se na EMG odkrijejo patognomonične spremembe.

Za izključitev tumorja ali hiperplazije timusa, ki se razvije pri 75% bolnikov z miastenijo gravis, se izvaja računalniška tomografija mediastinuma in radionuklidno skeniranje.

Imunološka študija razkriva prisotnost protiteles proti holinergičnim receptorjem pri 50% bolnikov z očesno obliko miastenije gravis in pri 80-90% bolnikov z generalizirano obliko. Pri timomu se odkrijejo tudi antigeni skeletnih mišic.

Imunološki test (ELISA, RIA) je kvantitativna metoda za določanje protiteles proti AChR v krvnem serumu bolnikov z miastenijo gravis, ki omogoča potrditev diagnoze z verjetnostjo do 80%.

Diferencialna diagnoza se izvaja s pogoji, katerih glavni simptom je mišična oslabelost:

Miastenični sindromi (botulizem, zastrupitev z aminoglikozidnimi antibiotiki, Itsenko-Cushingova bolezen, Addisonova bolezen, hipo- in hipertiroidizem, poliomiozitis);

Multipla skleroza, nevroinfekcije (encefalitis, polinevropatija,s): pri bolnikih oftalmoparezo spremljajo hiporefleksija, ataksija, senzorične motnje, spremembe v CSF;

Amiotrofična lateralna skleroza: šibkost je stalna, opažena je atrofija, fascikulacije, povečani tetivni refleksi, simptom Babinskega;

Očesna oblika miopatije: značilna ptoza in simetrična omejitev gibanja zrkla; blaga šibkost mišic grla, vratu, okončin in obraza;

mitohondrijske miopatije;

Nevroendokrini sindromi;

Druge bolezni centralnega živčnega sistema (tumorji, vaskularne bolezni možganov in hrbtenjače): za katere so značilne refleksne motnje, motnje prevodnosti;

Astenonevrotske reakcije, sindrom kronične utrujenosti itd.

Zdravljenje. Splošna načela:

1. V generalizirani obliki je bolnik hospitaliziran in fizična aktivnost je omejena, dokler ni izbrana antiholinesterazna terapija.

2. Kontraindicirana so zdravila, ki zavirajo živčnomišični prenos in delujejo depresivno na centralni živčni sistem.

zlasti na dihalni center (kinin, kinidin, propranolol, lidokain, aminoglikozidi, polimiksin, morfin, barbiturati, pomirjevala). 3. Cilji zdravljenja so odvisni od resnosti bolezni. Antiholinesterazna zdravila (ACD)- izbirna zdravila za miastenijo gravis, zavirajo uničenje acetilholina in spodbujajo njegovo kopičenje v sinaptični špranje, delujejo na holinergične sinapse, ne prodrejo v BBB (tabela 11). Neželeni učinki so posledica hkratnega vpliva na avtonomne holinergične sinapse in so odvisni od odmerka in tonusa VNS. Jih je mogoče zmanjšati s pogostejšim jemanjem zaviralcev AChE, vendar manjših odmerkih in med obroki, kar upočasni absorpcijo. V nekaterih primerih (menstruacija, okužbe, remisija) se občutljivost na ACEP poveča in njihov odmerek se zmanjša. Bolnike naučimo samostojnega prilagajanja odmerka. Relativne kontraindikacije za uporabo ACEP so bronhialna astma, huda ateroskleroza, ishemična bolezen srca in epilepsija.

Tabela 11.Antiholinergična zdravila

Droge	Čas delovanja	Področja uporabe
Prozerin (neostigmin)	Začetek delovanja po 20-40 minutah, trajanje 2-4 ure	Uporablja se predvsem za testiranje zdravil in v akutnih stanjih
Kalimin 60 N, Kalimin-forte (piridostigminijev bromid)	Zažene se v 45 minutah, deluje 4-8 ur Interval med odmerki je 5-5,5 ur.	Najpogosteje se uporablja, dobro prenaša in je učinkovit v vseh oblikah, vključno z bulbarno. Kalimin forte (parenteralno) - za motnje vitalnih funkcij in vztrajno bulbarno paralizo. Pri prehodu bolnikov na parenteralno dajanje zdravil se upošteva, da je 1 tableta kalimina (60 mg) enaka 1 ml 0,05% raztopine proserina.

Pomožna terapija: pripravki kalija (podaljšajo učinek ACEP); prehrana, bogata s kalijem (pečen krompir, suhe marelice, banane itd.); zdravila, ki varčujejo s kalijem (veroshpiron); kalijev klorid 3,0 g/dan v raztopinah, praških, tabletah za preprečevanje prevelikega odmerjanja ACEP; kalcijevi pripravki; toniki (izvlečki Eleutherococcus, Rhodiola, Leuzea, pantokrin); multivitamini, aminofilin (zaviralec fosfodiesteraze, ki poveča vsebnost cAMP v presinaptični membrani), anaboliki (riboksin, retabolil).

Patogenetska terapija - timektomija. Učinkovitost je 70-90%, možne so remisije. Indikacije za kirurško zdravljenje so:

a) maligne oblike miastenije;

b) progresivna oblika miastenije;

c) miastenično stanje, odvisno od resnosti okvare.

Kontraindikacije za timektomijo:

a) hude dekompenzirane somatske bolezni;

b) starost.

Predoperativna priprava vključuje obnovitveno terapijo, plazmaferezo, glukokortikoide, če je indicirano, radioterapijo (kontraindicirano pri otrocih in mladostnikih).

Glukokortikoidi (prednizolon, deksametazon) indicirano, ko so druge metode neučinkovite. Predpisani so dnevno ali vsak drugi dan, 60-150 mg / dan (1-1,5 mg / kg / dan) zjutraj, takoj po zajtrku, vsak drugi dan; v primeru hudega poslabšanja dnevno (do kompenzacije vitalnih motenj), po 5-7 dneh (do terapevtskega učinka) preklopite na režim vsak drugi dan. Vzdrževalni odmerek - vsak drugi dan 20-30 mg na dan, ki se jemlje več mesecev. Pri približno 75% bolnikov zdravljenje s kortikosteroidi vodi do pomembnega izboljšanja. Po stabilnem izboljšanju se odmerek kortikosteroidov počasi (več mesecev) znižuje na vzdrževalni (5-15 mg na dan ali 10-30 mg vsak drugi dan). Včasih je mogoče kortikosteroide popolnoma ukiniti. Da bi se izognili začetnemu poslabšanju, lahko zdravljenje začnemo z majhnimi odmerki (25 mg prednizolona vsak drugi dan) s postopnim povečevanjem odmerka za 12,5 mg vsak tretji odmerek, dokler dnevni odmerek ne doseže 100 mg ali dokler ni dosežen dober učinek. Izboljšanje opazimo po 6-7 tednih zdravljenja. V teh primerih se odmerek začne zmanjševati ne prej kot 3 mesece po prvem odmerku.

Plazmaferezapredpisano za poslabšanja, miastenične krize, predoperativno pripravo, neučinkovitost kortikosteroidne terapije. Vsak drugi dan se izvaja 3-5 sej, nato 2-3 krat na teden. Plazmafereza se izvaja z nadomeščanjem plazme ali z uporabo nadomestnih beljakovin. Hemosorpcija in enterosorpcija se izvajata pri bolnikih z generalizirano obliko miastenije gravis, da se odstranijo protitelesa, v mešanih krizah in neučinkovitosti masivne terapije z zdravili - za razstrupljanje.

Citostatiki (azatioprin, ciklofosfamid in ciklosporin) predpisano pod nadzorom krvnih preiskav. Pripravki imunoglobulina G (iv 0,4 g/kg/dan na dan 5 dni ali 3-5 g na kuro) so učinkoviti pri interkurentnih okužbah, med miastenično ali mešano krizo.

Zdravljenje kriznamenjen kompenzaciji vitalnih motenj, zaustavitvi poslabšanj in odpravljanju presnovnih motenj. Pri zdravljenju miastenične krize se ACEP daje parenteralno (Kalimin-Forte 1-1,5 ml IV ali IM vsakih 4-5 ur ali Proserin 1,5-2 ml vsake 3 ure). Za preprečevanje medsebojnih okužb se izvaja mehansko prezračevanje s popolno odpravo ACEP, predpisovanje imunosupresivne terapije v ozadju antibakterijskih zdravil. Odklop od naprave se izvede šele po 30 minutah spontanega dihanja, s kompenzacijo dihalnih motenj in v ozadju Kalimina-Forte za 5-6 ur.Velike odmerke glukokortikoidov se predpisujejo po izmenični shemi (pulzna terapija - 1000 -2000 mg IV kapalno vsak drugi dan), čemur sledi prehod na peroralno pribl. Stabilizirajo tudi kardiopulmonalno aktivnost. Izvajajo se plazmafereza in intravenske infuzije normalnega humanega imunoglobulina. Holinergično krizo ustavimo z atropinom, reaktivatorji holinesteraze (dipiroksim); uporablja se razstrupljanje.

Stran 40 od ​​44

KLASIFIKACIJA ŽIVČNO-MIŠIČNIH BOLEZEN
Senzorične in motorične motnje perifernega živčnega sistema običajno imenujemo živčno-mišične bolezni. Običajno v proces vključujejo enega ali več elementov spinalnega refleksnega loka: celice sprednjih rogov hrbtenjače, motorična živčna vlakna, nevromuskularne sinapse, mišice in senzorična živčna vlakna, ki inervirajo mišice in kite (slika 21-1). Poškodbe elementov tega refleksnega loka vodijo do zatiranja kitnih refleksov, kar je značilno za vse živčno-mišične bolezni. Poleg tega se običajno opazita šibkost in mišična atrofija.
Razvrstitev

1. Poškodbe celic sprednjih rogov hrbtenjače Werdnig-Hoffmannova bolezen

otroška paraliza
Druge virusne okužbe

1. polinevropatija

Postinfekcijski polinevritis (Guillain-Barréjev sindrom)
Difterijski polinevritis
Toksične nevropatije (zastrupitev s težkimi kovinami), z zdravili povzročene nevropatije, presnovne polinevropatije (glejte tabelo 21-2) Hipertrofični intersticijski nevritis (Dejerine-Sottasova bolezen) Charcot-Marie-Toothova bolezen (peronealna mišična atrofija) Prirojena senzorična nevropatija Prirojena odsotnost občutljivosti na bolečino

1. Mononevropatije Prirojena ptoza

Paraliza okulomotornega živca (Tholosa-Huntov sindrom)
Šesta paraliza kranialnega živca (Duaneov sindrom)
Obrazna paraliza (Bellova paraliza)
Erbova paraliza Peronealna paraliza Poškodba ishiadičnega živca

1. Bolezni nevromuskularnih stikov Myasthenia gravis

Botulizem

1. Bolezni mišic Vnetni procesi Polimiozitis

Myositis ossificans Endokrine ali presnovne miopatije Miopatija pri hipertiroidizmu

riž. 21-1. Shematski prikaz struktur, ki sestavljajo živčno-mišični sistem.
1 - celica sprednjega roga - 2 - motorično živčno vlakno - 3 - motorični živčni konč v mišici - 4 - mišica - 5 - senzorični receptor v mišici (mišično vreteno) - 6 - senzorično živčno vlakno.
Miopatija pri hipotiroidizmu
Miopatija zaradi zdravljenja s kortikosteroidi
Pomanjkanje karnitina v mišicah
Splošno pomanjkanje karnitina
Prirojene okvare mišic
Odsotnost mišic
Prirojeni tortikolis
Prirojene miopatije (bolezen centralnega jedra in nemalinska miopatija)
Mitohondrijska miopatija Miotonija
Prirojena miotonija (Thomsenova bolezen)
Periodična paraliza
Hiperkalemična oblika (adynamia episodica hereditaria) Hipokalemična oblika Paroksizmalna mioglobinurija Pomanjkanje karnitin palmitil transferaze McArdlova bolezen Mišična distrofija
Psevdohipertrofična oblika (Duchenne)
Prirojena mišična distrofija Obrazno-humeralna oblika Medenično-brahialna oblika Očesna miopatija Miotonična distrofija

POŠKODBE CELIC SPREDNJIH ROGOV HRBTENJAČE

Selektivna poškodba celic v sprednjem rogu hrbtenjače se pojavi pri otroški paralizi in včasih pri drugih virusnih okužbah, vključno s tistimi, ki jih povzročata virusa Coxsackie in ECHO. Njihova dedna degeneracija se kaže predvsem v otroštvu.

riž. 21-2. Fascikularna atrofija mišičnega tkiva (a), bledica sprednjih korenin (b) in degeneracija motoričnih nevronov (c) pri Werdnig-Hoffmannovi bolezni.

Spinalna mišična atrofija v zgodnji starosti. Werdnig-Hoffmannova bolezen se deduje recesivno. Primarni patološki znak je atrofija celic sprednjih rogov hrbtenjače in motoričnih jeder možganskega debla (slika 21-2), ki ji sledi atrofija motoričnih živčnih korenin in mišičnega tkiva.

riž. 21-3. Tipična drža novorojenčka z Werdnig-Hoffmannovo boleznijo.
Začetek bolezni se pojavi pred starostjo 2 let, vendar najpogosteje v prenatalnem obdobju. Obstajajo tudi poročila o dokaj redkih primerih podobne bolezni pri starejših otrocih. Njegove zgodnje manifestacije vključujejo šibkost in hipotonijo mišic proksimalnih in distalnih delov rok in nog, medrebrne mišice, ki jih inervirajo kranialni živci. Otrokove noge so v tipičnem žabjem položaju: v bokih ločene in pokrčene kolenskih sklepov(slika 21-3). Diafragma je relativno redko prizadeta. Disfunkcija dihanja zaradi šibkosti medrebrnih mišic se izraža v paradoksni naravi z umikom prsnega koša med vdihom. Zunanji očesne mišice niso vključeni v proces. Običajno je opazno fibrilarno trzanje mišic jezika. Tetivni refleksi so skoraj vedno odsotni. Duševni razvoj otrok ostaja v mejah normale, smiselna obrazna mimika pa normalna videz bolnikovi simptomi so v ostrem kontrastu s pomanjkanjem telesne dejavnosti. V začetnih fazah bolezni je nagnjenost k prekomerni telesni teži, v kasnejših fazah bolniki ne morejo požirati gibov. Smrt je lahko posledica prenehanja dihanja in aspiracije hrane. Če se bolezen pojavi v prenatalnem obdobju, otroci običajno umrejo pred 2. letom starosti.

S poznejšim nastopom je pričakovana življenjska doba več let, včasih bolnik doživi odraslost.
Diagnoza Werdnig-Hoffmannove bolezni v veliki meri temelji na kliničnih znakih. Podatki elektromiografije (fibrilacije in fascikularno trzanje) kažejo na mišično denervacijo. Biopsija mišičnega tkiva razkrije skupine celic v različnih stopnjah degeneracije: vsaka skupina mišičnih vlaken vsebuje celice, ki jih inervira en motorični nevron. Pri pregledu cerebrospinalne tekočine, prevodnosti živcev in aktivnosti encimov v serumu patologija ni odkrita.
Bolezen se razlikuje od velikega števila manj tipičnih stanj, v katerih se pri dojenčku opazi šibkost in hipotenzija. V tem primeru se imenuje počasno (tabela 21-1).
Tabela 21-1. Bolezni, ki jih spremlja vztrajna hipotenzija mišic
bolezni

CNS	hrbtenjača	periferni živčen sistemi	nervozni-mi materničnega vratu sinapse
Atonično diplegija		Polinevritis (Guillain-Barrejev sindrom)	miastenija gravis	Prirojena mišičast distrofija
dedno cerebelarni ataksija	Werdnig-Hoffmannova bolezen	družina disautono- Mia	Otroški botulizem	Miotonična distrofija
Kernicterus		Dedna senzorična nevropatija		Bolezni shranjevanja glikogena v prečno progastih srčnih mišicah (Pompejev tip)
Kromosomski anomalije				Bolezen centralnega jedra
Okulocerebrorenalni sindrom (Jloy) Cerebralne lipidoze				Nemalinovaya miopatija Mitohond
Prader-Willijev sindrom				rial miopatije

Motnje delovanja centralnega živčnega sistema, ki jih spremlja mišična hipotonija, je mogoče razlikovati od perifernih živčno-mišičnih bolezni na podlagi znakov, kot so zmanjšan odziv na vidne dražljaje in ohranjenost kitnih refleksov. V nekaterih primerih lahko Werdnig-Hoffmannovo bolezen ločimo od bolezni perifernega živčevja in mišic šele po posebnih diagnostičnih metodah, kot so pregled cerebrospinalne tekočine, določanje hitrosti prevajanja impulza po perifernih živcih in aktivnosti serumskih encimov ter biopsija mišičnega tkiva. Vendar je treba upoštevati, da nekatere manifestacije hipotenzivnih motenj pri otrocih niso povezane z boleznimi, navedenimi v tabeli. 21-1. V takšnih razmerah ostaja razdražljivost mišic, kitni refleksi so potlačeni, vendar običajno ne izginejo popolnoma. Laboratorijski testi, vključno z biopsijo mišičnega tkiva, ne razkrivajo patologije. Pri večini otrok s temi simptomi hipotenzija in šibkost postopoma izginejo. Za njihovo opredelitev se običajno uporabljajo izrazi, kot sta "benigna prirojena hipotenzija" in "prirojena amiotonija". Vendar je dvomljivo, da takšni simptomi predstavljajo znake homogene skupine bolezni.

Obstaja ogromno razne bolezni, ki se pri otrocih pojavijo ne glede na okoliščine ali vplive okolja. To je kategorija dednih bolezni. Zdaj bomo govorili o taki težavi, kot je Duchennova mišična distrofija: kakšna bolezen je, kakšni so njeni simptomi in ali se je z njo mogoče spopasti.

Terminologija

Najprej morate ugotoviti, kaj Torej, to so bolezni, ki nastanejo kot posledica napak v aparatu dednih celic. To pomeni, da gre za določene napake, ki se pojavljajo na genetski ravni.

Duchennova mišična distrofija je dedna bolezen. Pojavi se zelo hitro, glavni simptom v tem primeru je hitro napredujoča mišična oslabelost. Opozoriti je treba: tako kot vse druge mišične bolezni tudi Duchenne na koncu vodi v oslabljene motorične sposobnosti in seveda invalidnost. V adolescenci se otroci s to diagnozo ne morejo več samostojno gibati in ne morejo obvladati brez zunanje pomoči.

Kaj se zgodi na genetski ravni

Kot smo že omenili, je Duchennova mišična distrofija mutacija v genu, ki je odgovoren za proizvodnjo posebnega proteina, imenovanega distrofin. To je tisto, kar je potrebno za normalno delovanje mišičnih vlaken. Pomembno je omeniti, da je ta genetska mutacija lahko podedovana ali pa se pojavi spontano.

Pomembno je tudi omeniti, da je gen lokaliziran na kromosomu X. Toda ženske ne morejo zboleti za to boleznijo, saj so le prenašalke mutacije iz generacije v generacijo. To pomeni, da če mati prenese mutacijo na svojega sina, bo ta zbolel s 50-odstotno verjetnostjo. Če je deklica, bo preprosto nosilka gena in ne bo imela kliničnih manifestacij bolezni.

Simptomi: skupine

V bistvu se bolezen aktivno manifestira pri približno 5-6 letih starosti. Vendar se lahko prvi simptomi pojavijo pri otroku, ki še ni dopolnil treh let. Treba je opozoriti, da so vse patološke motnje medu običajno razdeljene v več velikih skupin:

1. Poškodbe mišic.
2. Poškodbe srčne mišice.
3. Deformacija otrokovega okostja.
4. Različne endokrine motnje.
5. Motnje normalne duševne dejavnosti.

Najpogostejše manifestacije bolezni

Prav tako je treba govoriti o tem, kako se manifestira Duchennov sindrom. Simptomi so naslednji:

• šibkost. Ki postopoma raste in se razvija.
• Napredovanje se začne z zgornjimi okončinami, nato so prizadete noge in šele nato - vsi drugi deli telesa in organi.
• Otrok izgubi sposobnost samostojnega gibanja. Približno pri 12 letih so takšni otroci že popolnoma odvisni od invalidskega vozička.
• Opažene so tudi motnje dihalnega sistema.
• In, seveda, obstajajo motnje v delovanju srčnega sistema. Kasneje pride do nepopravljivih sprememb v miokardu.

O poškodbah skeletnih mišic

Prav poškodba mišičnega tkiva je najpogostejši simptom, ko gre za težavo, kot je Duchennov sindrom. Treba je opozoriti, da se otroci rodijo brez posebnih motenj v razvoju. V mladosti so otroci manj aktivni in mobilni kot njihovi vrstniki. Najpogosteje pa je to povezano z otrokovim temperamentom in značajem. Zato so odstopanja zelo redko opažena. Pomembnejši znaki se pojavijo že med hojo otroka. Takšni otroci lahko hodijo po prstih, ne da bi stali na polnih stopalih. Prav tako pogosto padajo.

Ko deček že govori, se nenehno pritožuje nad šibkostjo, bolečinami v okončinah in utrujenostjo. Ti malčki ne marajo teči ali skakati. Ne marajo nobene telesne dejavnosti in se ji poskušajo izogibati. Že njihova hoja lahko »pove«, da ima otrok Duchennovo mišično distrofijo. Postane kot raca. Zdi se, da fantje nihajo z ene noge na drugo.

Poseben indikator je tudi Goversov simptom. To pomeni, da otrok aktivno uporablja roke, da vstane s tal, kot da bi plezal sam.

Prav tako je treba opozoriti, da s težavo, kot je Duchennov sindrom, otrokove mišice postopoma atrofirajo. Toda pogosto se zgodi, da se zunanje mišice dojenčka zdijo zelo razvite. Že na prvi pogled se zdi, da je fant napihnjen. Toda to je le optična prevara. Dejstvo je, da med potekom bolezni mišična vlakna postopoma razpadejo in njihovo mesto zasedejo maščobno tkivo. Od tod impresiven videz.

Malo o deformaciji skeleta

Če ima otrok progresivno Duchennovo mišično distrofijo, se bo oblika dečkovega skeleta postopoma spremenila. Najprej bo patologija prizadela ledveno regijo, nato se bo pojavila skolioza, to je ukrivljenost torakalne hrbtenice. Kasneje se pojavi sklon in seveda se normalna oblika stopala spremeni. Vse te simptome bo še bolj spremljalo poslabšanje motorične aktivnosti otroka.

O srčni mišici

Obvezen simptom te bolezni je tudi poškodba srčne mišice. Pojavi se motnja v srčnem ritmu, pojavijo se redne spremembe krvnega tlaka. Hkrati se srce poveča. Ampak njega funkcionalnost nasprotno, zmanjšajo se. Posledično se postopoma razvije srčno popuščanje. Če se ta težava še vedno pojavlja z odpoved dihanja, potem obstaja velika verjetnost smrti.

Duševne motnje

Treba je opozoriti, da se mišična distrofija Duchenne-Becker ne kaže vedno kot simptom.To je lahko posledica pomanjkanja snovi, kot je apodistrofin, ki je potreben za delovanje možganov. Motnje v duševnem razvoju so lahko zelo različne – od blage duševne zaostalosti do idiotizma. K poslabšanju teh kognitivnih motenj prispeva tudi nezmožnost obiskovanja vrtcev, šol, krožkov in drugih prostorov, kjer se otroci zbirajo. Posledica je socialna neprilagojenost.

Motnje endokrinega sistema

Različne endokrine motnje se pojavijo pri največ 30-50% vseh bolnikov. Najpogosteje je to prekomerna teža in debelost. Hkrati imajo otroci tudi nižjo višino od svojih vrstnikov.

Izid bolezni

Kakšne so klinične in epidemiološke značilnosti Duchennove mišične distrofije? Tako je incidenca bolezni 3,3 bolnika na 100 tisoč zdravi ljudje. Treba je opozoriti, da atrofija mišic postopoma napreduje in do 15. leta fant ne more več brez pomoči drugih, saj je popolnoma imobiliziran. Poleg tega se pogosto pridružijo tudi različne bakterijske okužbe (najpogosteje sečil in dihal), ob neustrezni negi otroka pa se pojavijo preležanine. Če pride do težav z dihalni sistem v kombinaciji s srčnim popuščanjem je to lahko usodno. Na splošno takšni bolniki skoraj nikoli ne živijo več kot 30 let.

Diagnoza bolezni

Kateri postopki lahko pomagajo določiti diagnozo Duchennove mišične distrofije?

1. Genetsko testiranje, torej analiza DNK.
2. Elektromiografija, ko se potrdi primarna mišična sprememba.
3. Mišična biopsija, ki določa prisotnost proteina distrofina v mišici.
4. Krvni test za določitev ravni kreatin kinaze. Treba je opozoriti, da je ta encim tisti, ki kaže na smrt mišičnih vlaken.

Zdravljenje

Popolnoma ozdraviti od te bolezni je nemogoče. Lahko le ublažite simptome, kar bo olajšalo življenje pacienta in ga olajšalo. Tako se bolniku po odkritju tega najpogosteje predpiše zdravljenje z glukokortikosteroidi, ki so namenjeni upočasnitvi razvoja bolezni. Drugi postopki, ki jih je mogoče uporabiti tudi za to težavo:

• Dodatno prezračevanje pljuč.
• Terapija z zdravili je namenjena normalizaciji delovanja srčne mišice.
• Uporaba različnih pripomočkov, ki povečujejo mobilnost bolnika.

Pomembno je tudi omeniti, da razvoj poteka danes najnovejše tehnike, ki temeljijo na presaditvi matičnih celic.

Druge mišične bolezni

Obstajajo tudi druge prirojene mišične bolezni otrok. Takšne bolezni vključujejo poleg Duchennove distrofije:

• Beckerjeva distrofija. Ta bolezen je zelo podobna Duchennovemu sindromu.
• Dreyfusova mišična distrofija. Gre za počasi napredujočo bolezen, pri kateri je inteligenca ohranjena.
• Erb-Rothova progresivna mišična distrofija. Pojavi se v adolescenci, napreduje hitro, invalidnost nastopi zgodaj.
• Glenohumeralno-obrazna oblika Landouzi-Dejerine, ko je mišična oslabelost lokalizirana na obrazu in ramenih.

Opozoriti je treba, da nobena od teh bolezni ne povzroča mišične oslabelosti pri novorojenčkih. Vsi simptomi se pojavijo predvsem v adolescenci. Pričakovana življenjska doba bolnikov najpogosteje ne presega 30 let.

Nevromišične bolezni (NMD) – kaj so?

V medicini se ta izraz nanaša na veliko skupino bolezni, ki se prenašajo na genetski ravni od staršev do otrok.

Zanje je značilno oslabljeno delovanje mišic, nizka motorična aktivnost ali njena odsotnost.

Takšne posledice nastanejo kot posledica motenj v delovanju živčno-mišičnih stikov, poškodb mišic, hrbteničnih nevronov ali živcev.

Glavni vzroki NMZ– to so avtoimunske bolezni, zastrupitve z različnimi snovmi in dedni dejavnik. Sem spadajo tudi nekatere prirojene presnovne napake.

Razvrstitev

NMZ vključuje:

1. primarni progresivne mišične distrofije (miopatije);
2. sekundarni progresivna mišična distrofija;
3. prirojeno neprogresivne miopatije;
4. dedno .

Primarne progresivne mišične distrofije (miopatije)

Znaki progresivne mišične distrofije (PMD) vključujejo degenerativne spremembe v mišicah.

Sestavljeni so iz redčenja mišic, nadomeščanja mišičnega tkiva z maščobnim in vezivnim tkivom.

Pojavi se žariščna nekroza in prečne proge se izgubijo.

Nekateri mehanizmi nastanka in poteka bolezni še niso ugotovljeni. Miopatijo povzročajo okvare membrane mišične celice. Veliko upanja pri ugotavljanju podrobnosti patogeneze polagajo na mikrobiologe.

Pri miopatijah mišice oslabijo in nato atrofirajo. Obstaja več oblik te bolezni. Različne vrste PMD se razlikujejo glede na vrsto dedovanja, čas manifestacije, naravo in potek bolezni ter lokacijo atrofij.

Sekundarne progresivne mišične distrofije

Pri sekundarnih distrofijah (spiralne in nevralne amiotrofije) so prizadeti spinalni mononevroni in periferni motorični živci. To vodi do sekundarne poškodbe in atrofije mišic.

Bolezni te vrste napredujejo. Pri preučevanju pacientovih mišic najdemo tako normalno kot atrofirano in hipertrofirano mišično tkivo.

Dedna paroksizmalna mioplegija

Paroksizmalna mioplegija je redka dedna bolezen pri otrocih. Zanj so značilni periodični napadi paralize skeletnih mišic. Deduje se po principu, da za manifestacijo bolezni zadostuje že en mutirani alel, lokaliziran v avtosomu.

Obstajajo tri oblike:

1. hiperkalemija;
2. hipokalemija;
3. normokalemični.

Hipokalemična oblika paroksizmalne mioplegije najpogosteje prizadene moške.

Prvi napadi bolezni se pojavijo pri starosti 10 let.

Napad se pojavi zjutraj ali ponoči. V tem primeru se v okončinah in vratu čuti šibkost, ki pogosto doseže paralizo. V nekaterih primerih se paraliza razširi na obrazne mišice in dihalne poti.

Napad spremljajo žeja, hiperemija in znojenje. Trajanje je lahko od ene ure do sedmih dni. Ženske običajno doživijo napad prvi dan menstruacije.

Manj pogosto najdemo hiperkalemično obliko, njeni napadi se začnejo v mlajši starosti. Napad izzove mraz in dolgotrajna neaktivnost mišic. Začne se z motnjami občutljivosti obraznih mišic, rok in nog.

Tretja oblika bolezni se pojavi pred 10. letom starosti. Napadi izginejo v nekaj dneh ali tednih. Lahko jih sproži nizka temperatura okolice, uživanje alkohola in težka fizična aktivnost.

Referenca! Dedna paroksizmalna mioplegija je lahko simptom bolezni ščitnice, Addisson, redkeje pa se pojavi pri bruhanju in driski.

Prirojene neprogresivne miopatije

Neprogresivna miopatija je benigna in se pojavi v povojih ali otroštvu. Ta vrsta NMD vključuje bolezni centralnega jedra, namaline in mitohondrijske miopatije. V tem primeru pride do presnovnih mišičnih sprememb. Pacient občuti zmanjšanje moči in oslabljene reflekse.

miotonija

Miotonija je zapoznela sprostitev mišice po napetosti.

Bolezen je razdeljena na tri vrste:

1. akcijska miotonija;
2. udarna miotonija;
3. elektromiografska miotonija.

Če bolnik z akcijsko miotonijo stisne prste v pest in jih nato poskuša hitro zravnati, bo potreboval čas, da popolnoma zravna dlan.

Za drugo vrsto je značilno krčenje mišic med intenzivnim udarjanjem s kladivom.

Za odkrivanje elektromiografske miotonije bo potreben šok z iglo. Hkrati naprava kaže visokofrekvenčne razelektritve, ki so sprva pogostejše, nato pa upadajo.

Seznam vseh NMZ

1. Bolezni centralnega živčnega sistema;
2. Thomsenova miotonija;
3. Steinert-Kurschmannova bolezen;
4. Beckerjeva mišična distrofija;
5. Duchennova mišična distrofija;
6. miodistrofija Landouzy-Dejerine;
7. mitohondrijske miopatije;
8. Nevralne amiotrofije Charcot-Marie-Tootha;
9. nemalinske miopatije;
10. oftalmoplegične miopatije;
11. Werdnig-Hoffmannova spinalna amiotrofija;
12. spinalna amiotrofija Kugelberg-Welander;
13. Prirojena mišična distrofija;
14. Beckerjeva mišična distrofija;
15. Pompejeva bolezen;
16. miotonična distrofija;
17. Duchennova mišična distrofija.

simptomi

Glavni simptom NMD je mišična oslabelost. Prizadeta področja so ramenski obroč, boki, medenica in ramenski predel. Vsaka vrsta bolezni prizadene določeno mišično skupino. Mišice so prizadete simetrično.

Pacient uporablja druge mišice za obvladovanje določene naloge. Na primer, če je prizadeto območje nog, se oseba, da bi vstala s tal, najprej nasloni na roke, poklekne, zgrabi oporo in nato lahko sedi na stolu. Ne more se usesti brez uporabe rok.

Referenca! Primeri funkcionalnih motenj obraznih mišic so redki. V tem primeru se pojavijo povešene veke in ustnice, pojavijo se motnje govora, oteženo je požiranje.

Večina bolezni ima enake simptome. Sčasoma pride do atrofije mišic in zaradi proliferacije vezivnega tkiva do psevdohipertrofije. Pojavijo se bolečine in gibljivost v sklepu je omejena.

Diagnostika

Pri diagnosticiranju nevromuskularnih bolezni so pomembne naslednje metode:

1. biokemični;
2. elektrofiziološki;
3. patomorfološki;
4. DNK diagnostika.

Biokemijska metoda vključuje določanje mišičnih encimov pri pacientu.

Pomembno! Zvišanje ravni encimov lahko povzroči tudi zdrava oseba med telesno aktivnostjo.

Pri različnih vrstah NPD se raven encima poveča za različno število krat v primerjavi z normo. To nam omogoča, da določimo obliko bolezni.

Elektrofiziološka metoda vključuje elektronevromiografijo v kombinaciji z elektromiografijo.
Patomorfološka metoda vključuje mišično biopsijo - preučevanje mišice pod svetlobnim mikroskopom.

večina učinkovita metoda Ugotavljanje bolezni je DNK diagnostika. Polimerazna reakcija omogoča identifikacijo NPD v 70% primerov.

Možnosti zdravljenja

Zdravljenje je namenjeno podpiranju mišične moči in upočasnitvi atrofije.

Cilj terapije je, da se bolnik čim dlje giblje brez pomoči, saj... V stalnem navpičnem položaju se pojavijo motnje dihanja.

Glavne metode zdravljenja so:

1. Medicinski in fizični vadbeni kompleks. To so različna aktivna in pasivna gibanja. Bolnik ne sme biti izpostavljen povečanemu stresu. Vaje naj bodo redne;
2. Ortopedski ukrepi. Uporaba posebnih pnevmatik in operacije. Ti ukrepi so namenjeni ohranjanju samostojnega gibanja;
3. Zdravila. Zdravila, ki podpirajo metabolizem, odpravljajo pomanjkanje energije in beljakovin. Bolnikom so predpisani fosfaden, prednizolon, nifedipin, vitamin E.

Nepravilna predhodna diagnoza vodi do napak pri diagnosticiranju oblike NMD. To podraži drage preiskave in oteži preprečevanje recidiva, ugotavljanje genetskega statusa bolnikovih prednikov in izbiro ustreznega patogenetskega zdravljenja, ki je v nekaterih primerih lahko omejeno.

Živčnomišične bolezni (NMD) so ena največjih skupin dednih bolezni, za katero so značilne motnje v delovanju prostovoljnih mišic, zmanjšanje ali izguba nadzora nad gibi. Pojav teh bolezni je posledica okvare v embrionalnem razvoju ali genetsko pogojene patologije.

Značilna manifestacija dednih nevromuskularnih bolezni je ataksija - motnja motorične koordinacije in oslabljene motorične sposobnosti. Pri statični ataksiji je moteno ravnotežje med stanjem, pri dinamični ataksiji je motena koordinacija med gibanjem.

Za nevromuskularne bolezni so značilni naslednji simptomi: šibkost, mišična atrofija, spontano trzanje mišic, krči, otrplost itd. Če so živčno-mišične povezave motene, lahko bolniki doživijo povešene veke, dvojni vid in številne druge manifestacije oslabelosti mišic, ki se tekom dneva le stopnjujejo. V nekaterih primerih so možne motnje pri požiranju in dihanju.

Razvrstitev nevromuskularnih bolezni

Nevromišične bolezni lahko glede na lokacijo razdelimo v štiri glavne skupine:

• mišice;
• nevromuskularni končiči;
• periferni živci;
• motorični nevron.

Glede na vrsto in vrsto kršitev so razdeljeni v naslednje glavne skupine:

• primarno progresivne mišične distrofije (miopatije);
• sekundarne progresivne mišične distrofije;
• prirojene neprogresivne miopatije;
• miotonija;
• dedna paroksizmalna mioplegija.

miopatija

Izraz miopatija (miodistrofija) združuje precej velika skupina bolezni, ki jih združuje skupna lastnost: primarna poškodba mišičnega tkiva. Razvoj miopatije lahko sprožijo različni dejavniki: dednost, virusna okužba, presnovne motnje in številni drugi.

Vnetne miopatije (miozitis) vključujejo bolezni, ki jih povzroča vnetni proces. Razvijajo se kot posledica avtoimunskih motenj in jih lahko spremljajo druge bolezni podobne narave. To so deramtomizitis, polimiozitis, miozitis z različnimi vključki.

Mitohondrijske miopatije. Vzrok bolezni so strukturni ali biokemični mitohondriji. Ta vrsta bolezni vključuje:

• Kearns-Sayrov sindrom;
• mitohondrijska encefalomiopatija;
• mioklonusna epilepsija z "raztrganimi rdečimi vlakni".

Poleg teh bolezni obstajajo številne redke vrste miopatij, ki prizadenejo centralno jedro, endokrini sistem itd.

Ko je miopatija aktivna, lahko povzroči invalidnost in nadaljnjo imobilizacijo bolnika.

Sekundarne progresivne mišične distrofije

Bolezen je povezana z motnjami v delovanju perifernih živcev, motnjami oskrbe organov in tkiv z živčnimi celicami. Posledično pride do mišične distrofije.

Poznamo tri vrste sekundarno progresivne mišične distrofije: prirojeno, zgodnjo otroško in pozno. V vsakem primeru bolezen poteka z večjo ali manjšo stopnjo agresije. Za ljudi s to diagnozo je povprečna pričakovana življenjska doba od 9 do 30 let.

Prirojene neprogresivne miopatije

Sem spadajo dedne neprogresivne ali šibko progresivne mišične bolezni, ugotovljene v prenatalnem obdobju ali takoj po rojstvu otroka. Glavni simptom je mišična hipotonija z izrazito šibkostjo. Ta bolezen se drugače imenuje "sindrom mlahavega otroka", ki natančno označuje njegovo stanje.

V večini primerov je prizadeto območje spodnjih okončin, redkeje - zgornjih okončin; v izjemnih primerih se pojavi poškodba lobanjskih mišic - motnje obrazne mimike in gibanja oči.

Med razvojem in rastjo otroka opazimo težave z motoriko, otroci pogosto padejo, začnejo pozno sedeti in hoditi, ne morejo teči ali skakati. Intelektualnih motenj ni. Na žalost je ta vrsta miopatije neozdravljiva.

simptomi

Pri vseh vrstah miopatij je glavni simptom mišična oslabelost. Najpogosteje so prizadete mišice ramenskega obroča, bokov, medeničnega predela in ramen. Za vsako vrsto je značilna poškodba določene mišične skupine, kar je pomembno upoštevati pri diagnosticiranju. Poraz se pojavi simetrično, zato je sposoben izvajati dejanja po stopnjah, postopoma vključuje različna področja v delo.

Če so prizadete noge in medenični predel, se morate, da bi vstali s tal, najprej nasloniti z rokami na tla, poklekniti, zgrabiti oporo, nato pa lahko bolnik sede na stol ali posteljo. Brez uporabe rok ne bo mogel sam vstati.

Pri miopatiji so primeri poškodb obraznih mišic najmanj pogosti. To je ptoza (povešenost zgornje veke), zgornja ustnica se povesi. Težave z govorom nastanejo zaradi oslabljene artikulacije, lahko je tudi funkcija požiranja.

Večina miopatij se pojavi s skoraj enakimi simptomi. Sčasoma mišično tkivo atrofira, na ozadju katerega vezivno tkivo aktivno raste. Vizualno je videti kot trenirane mišice - tako imenovani. psevdohipertrofija. V samih sklepih nastanejo kontrakture in mišično-kitno vlakno se zategne. Posledično se pojavi bolečina in zmanjšana gibljivost sklepov.

mioplegija

Tako kot miopatije so tudi to dedne nevromuskularne bolezni, za katere so značilni napadi mišične oslabelosti ali paralize okončin. Razlikujemo naslednje vrste mioplegije:

• hipokalemija;
• hiperkalemija;
• normokalemični.

Napad mioplegije je posledica prerazporeditve kalija v telesu - močno se zmanjša v medcelični tekočini in plazmi ter poveča (presežek) v celicah. V mišičnih celicah se poruši polarizacija membrane in spremenijo se elektrolitske lastnosti mišic. Med napadom bolnik doživi hudo šibkost okončin ali trupa, možne so manifestacije v žrelu, grlu in učinki na dihala. To je lahko usodno.

miastenija gravis

Bolezen najpogosteje prizadene ženske (2/3 vseh bolnikov). ima dve obliki - prirojeno in pridobljeno. Pri tej bolezni je prenos živčnih impulzov moten, kar povzroči šibkost progastih mišic.

Bolezen je povezana s spremembami v delovanju živčno-mišičnega sistema. Oslabele mišice vplivajo na normalno delovanje organov: bolnik ima lahko stalno napol zaprte veke, težave pri uriniranju, težave pri žvečenju in hoji. Posledično lahko bolezen povzroči invalidnost in celo smrt.

Bolezni motoričnih nevronov (MND)

Za bolezni motoričnih nevronov je značilna poškodba motoričnih nevronov možganov in hrbtenjače. Postopno odmiranje celic vpliva na delovanje mišic: postopoma oslabijo, prizadeto območje pa se poveča.

Možganski nevroni, odgovorni za gibanje, se nahajajo v možganski skorji. Njihove veje - aksoni - se spustijo v hrbtenjačo, kjer pride do stika z nevroni tega oddelka. Ta proces se imenuje sinapsa. Zaradi tega možganski nevron sprošča posebno Kemična snov(mediator), ki prenaša signal na nevrone hrbtenjače. Ti signali so odgovorni za krčenje mišic v različnih delih: materničnega vratu, torakalnega, bulbarnega, ledvenega.

Glede na resnost poškodbe nevronov in njihovo lokalizacijo ločimo več vrst BND. Manifestacije bolezni so v mnogih pogledih enake, vendar z napredovanjem bolezni postaja razlika vse pomembnejša.

Obstaja več različnih vrst BND:

Amiotrofična lateralna skleroza

Je ena od štirih glavnih vrst bolezni motoričnih nevronov. Pojavi se pri 85 % bolnikov z diagnozo bolezni motoričnega nevrona. Prizadeto območje so lahko nevroni možganov in hrbtenjače. Posledično pride do mišične atrofije in spastičnosti.

Pri ALS se pojavi šibkost in vse večja utrujenost v udih. Nekateri ljudje imajo šibkost v nogah pri hoji in šibkost v rokah, zaradi česar težko držijo stvari v rokah.

V večini primerov se bolezen odkrije pred 40. letom starosti, pri čemer bolezen sploh ne prizadene intelekta. Prognoza za bolnika z diagnozo ALS ni najbolj ugodna - od 2 do 5 let. Vendar obstajajo izjeme: najbolj znana oseba od vseh, ki je živela s to diagnozo več kot 50 let, je profesor Stephen Hawking.

Progresivna bulbarna paraliza

Povezan z motnjami govora in požiranja. Prognoza od trenutka diagnoze je do tri leta od trenutka diagnoze;

Primarna literalna skleroza

Vpliva samo na nevrone možganov in vpliva na spodnje okončine. V redkih primerih ga spremljajo motnje gibanja rok ali težave z govorom. V kasnejših fazah lahko napreduje v ALS.

Progresivna mišična atrofija

Pojavi se pri poškodbi motoričnih nevronov hrbtenjače. Prve manifestacije so izražene v šibkosti rok. Prognoza za to bolezen je od 5 do 10 let.

Diagnostika

Za natančno diagnozo je pomembno opraviti naslednje študije:

• biokemijski. Določanje mišičnih encimov, predvsem kreatin fosfokinaze (CPK). Določi se raven mioglobina in aldolaze;
• elektrofiziološke. Elektromiografija (EMG) in elektronevromiografija (ENMG) pomagata razlikovati med primarno in sekundarno miopatijo. Pomagajo tudi ugotoviti, ali je primarno prizadeta hrbtenjača ali periferni živec;
• patomorfološke. Sestoji iz izvajanja mišične biopsije. Preučevanje materiala pomaga tudi pri razlikovanju primarne ali sekundarne miopatije. Določanje ravni distrofina omogoča razlikovanje Duchennove miopatije od Beckerjeve miodistrofije, kar je pomembno za predpisovanje pravilnega zdravljenja;
• DNK diagnostika Študija DNK levkocitov nam omogoča identifikacijo dednih bolezni pri 70% bolnikov.

Zdravljenje nevromuskularnih bolezni

Ko je postavljena ena od diagnoz, povezanih z živčno-mišičnimi boleznimi, se v vsakem posameznem primeru zdravljenje izbere individualno, ob upoštevanju vseh pridobljenih preiskav. Pacient in njegovi svojci morajo najprej razumeti, da je to dolgo in zelo dolgo težak proces, ki zahteva velike finančne stroške.

Težave pri predpisovanju zdravljenja so povezane tudi z dejstvom, da ni vedno mogoče natančno določiti primarne presnovne okvare. Hkrati pa bolezen nenehno napreduje, kar pomeni, da mora biti zdravljenje usmerjeno predvsem v upočasnitev napredovanja bolezni. To bo pomagalo ohraniti bolnikovo sposobnost samooskrbe in vplivalo na njegovo kakovost življenja.

Metode zdravljenja nevromuskularnih bolezni

• Korekcija metabolizma skeletnih mišic. Predpisana so zdravila, ki spodbujajo metabolizem, dodatke kalija, vitaminske komplekse in anabolične steroide;
• Stimulacija segmentnega aparata. Nevrostimulacija, miostimulacija, refleksoterapija, balneoterapija, telovadba fizioterapija(vaje in obremenitve se izberejo posamično);
• Popravek pretoka krvi. Različne vrste masaž, toplotni postopki na določenih področjih, kisikova baroterapija;
• Dieta in parenteralna prehrana zagotoviti telesu vse potrebno hranila– beljakovine, kalijeve soli, vitamini potrebne skupine;
• Korektivne seje z ortopedom. Korekcija kontraktur, deformacij prsnega koša in hrbtenice itd.

Danes še ni izumljeno nobeno zdravilo, ki bi lahko katerega koli človeka v trenutku naredilo popolnoma zdravega. Kljub kompleksnosti situacije je za bolnika z živčno-mišično boleznijo pomembno, da še naprej živi čim bolj kakovostno življenje. Primer Hawkinga, ki je bil več kot 50 let priklenjen na invalidski voziček, a je nadaljeval z raziskavami, nakazuje, da bolezen ni razlog za obupanje.